翟兴红教授治疗慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变经验

徐咏梅 翟兴红 尹成晨

翟兴红，首都医科大学附属北京中医医院消化科主任医师，世界中医药联合会中医内科专业委员会理事，中国中西医结合学会消化专业脾胃学说创新专业委员会常委，国家中医药管理局授予的“全国优秀中医临床人才”，首批北京市中医药人才，全国名老中医学术继承人，朝阳区中医薪火传承的师承指导老师。翟教授师从名门，曾先后跟随赵荣莱、郁仁存、薛伯寿、吕仁和等多名国家级名老中医临床学习，结合众家之精髓，总结出自己独特的学术思想及临床经验[1]。翟兴红教授治疗疾病非常重视脾胃在机体的作用，多以健脾益气、运脾、醒脾为主。重视机体气血阴阳平衡，用药温和，剂量及药味精而少，顾护脾胃为主，脾肾同调，治疗效果好，广受患者好评。笔者跟师学习2年，受益颇深，现总结翟教授治疗慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变经验如下，以资同道。

1 慢性萎缩性胃炎(CAG)

我国胃癌发病率居全国恶性肿瘤发病的第2位[2]，严重影响人们生命健康，胃癌防治非常重要。CAG是一种以胃黏膜固有腺体萎缩为病变特征的最常见的胃癌前疾病,该病病程长,病情复杂,病理变化为胃黏膜上皮及固有腺体萎缩(数量减少、功能减低)，黏膜变薄，黏膜基层增厚，最终逐渐被纤维组织、纤维肌性组织取代或被肠化，假幽门腺替代。尤其伴有异型增生和肠上皮化生,是胃癌的癌前病变,其癌变率高达10%[3]。故有效延缓和控制CAG的进展，可以预防和减少胃癌的发病率。CAG好发于中老年群体，病因与发病机制十分复杂，尚未完全阐明，目前认为与幽门螺旋杆菌的感染、遗传、年龄老化、饮食、自身免疫、环境等因素密切相关。

CAG临床表现无特异性，也可无明显症状。有症状者常表现为消化道症状：上腹部不适、胀满、甚有疼痛，恶心欲吐、纳差等症状；也可有胃酸反流症状；反酸、烧心。部分患者表现有胆汁反流症状：口苦、嗳气、嘈杂。临床症状一般无节律性，进食可加重或减轻。但不同的症状与胃镜、病理结果的严重程度之间无相关性。

CAG属中医学“痞满”范畴。《素问·六元政纪大论》言：“太阴所至，为积饮否膈”。[4]指太阴之病，水饮食积停滞致脘腹痞塞。《素问·五常政大论》云：“卑监之纪……其脏脾……其病留满否塞，从木化也”[4]。指出脾土运不及则表现为胀满痞塞。《诸病源候论·八痞候》认为“荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外入，与卫气相搏，血气壅塞不通，而成痞也。痞者，塞也，言腑脏痞塞不宣通也。由忧恚气积，或坠堕内损所致”[5]，其主要病因病机为气血壅塞不通，与情志和气机郁积，或内损有关。《诸病源候论·虚劳病诸候虚劳心腹痞满候》曰：“虚劳损伤，血气皆虚，复为寒邪所乘，脏腑之气不宣发于外，停积在里，故令心腹痞满也”[5]。虚劳损伤、寒邪侵袭，气机停滞致痞。《伤寒论》第151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”[6]，描述了痞满的特征。《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……若心下满而鞭痛者，此为结胸，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”[6]，也描述了相关痞满治疗方法及鉴别诊断。

2 CAG病因病机

《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离绝，精气乃绝”。翟兴红教授认为机体的气血阴阳，脏腑、经络的相对稳定状态，处于健康状态，反之则机体内环境的紊乱，气血津液的运行障碍，导致疾病的发生，严重则死亡。CAG的发生发展甚至恶变亦为脾胃受损、功能失调导致。脾五行属土，为后天之本，主运化水谷精微，是气血生化之源。若外邪犯胃、饮食不调、情志不畅等因素，损伤脾胃，导致气机阻滞，食积于内，郁而化热，湿热内生。脾失健运，致水饮内停，血脉不畅，致瘀滞；或气机升降失调，中焦气机阻滞。李东垣《脾胃论》云：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，提出了百病皆由脾胃伤而生。因此，老师认为CAG基本病因以脾胃虚弱为本，脾虚湿热、郁滞日久，热毒阻滞经络气血的运行，致胃络瘀阻、失于濡养而渐至萎缩、肠化异型增生。脾胃虚弱是CAG黏膜屏障受损的发病基础，胃络瘀阻、毒损胃络是关键病理因素。

3 CAG治则治法

本病与脾胃气(阳)虚、胃阴虚、脾虚湿热、肝胃气滞，日久胃络瘀阻有关，治疗应健脾益气(温中散寒)、养阴清热、运脾化湿、疏肝理气和胃、活血化瘀。肾为先天之本，脾为后天之本，脾主运化水谷精微，脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦。命门之火能助脾胃腐熟水谷，促进肠胃的消化吸收。先后天相互资生和促进，翟兴红教授强调脾肾同治的重要性。

脾胃虚弱证治疗分为脾胃气虚证以及脾胃虚寒证。外邪侵袭，劳倦过度、饮食不节、久病体弱或过服寒凉药物或者肾阳不足等因素均可导致脾胃受损、失运，引起脾胃虚弱或脾胃虚寒证的发生。脾胃气虚证临床表现：胃脘胀满或隐痛，食少纳呆，大便溏稀不成形，乏力，倦怠懒言，食后满闷，舌质淡，脉细弱。偏于气虚者治法为益气健脾：主方为补中益气汤加减(党参、白术、茯苓、木香、砂仁、青皮、陈皮、半夏曲、鸡内金、佛手、焦三仙、甘草加减)。脾胃虚寒证者在脾胃气虚基础上有喜温喜按，四肢不温，大便溏稀等虚寒象明显，治法为温中健脾：主方为黄芪建中汤(黄芪、芍药、桂枝、干姜、小茴香，党参、白术、甘草加减)。

胃阴亏虚证：过食辛辣、香燥饮食后，或过服温热辛燥药物，耗伤胃阴，或情志郁结，气郁化火，灼伤津液，或热病后期，胃阴耗伤等因素所致。胃脘痞闷不适或灼痛，饥不欲食或嘈杂，口干，大便干燥，形瘦食少。舌红少津，少苔，脉细或细数。治法为养阴清热和胃法，治疗用一贯煎加减(北沙参、麦冬、生地黄、石斛、当归、枸杞子、川楝子)。

脾虚湿热证：过食肥甘厚腻饮食、或饮酒过度、或外感湿热、蕴结湿热，脾胃虚弱气机不运或因脾胃功能失调，气机郁滞，气虚症状不显或湿热征象明显的患者。主要临床表现为：胃脘痞胀、或疼痛，口苦、口臭，恶心或呕吐，大便黏滞或溏稀，舌质红，苔黄厚或腻，脉滑数。以调畅气机法，协助脾胃的运化功能，常用苍术、白术、佩兰、藿香、木香、厚朴、乌药、枳壳、枳实、大腹皮、槟榔、砂仁等药物。辛味行气药物对胃肠道功能有双向调节作用。

肝胃气滞证：因情志失调，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气机失调，出现肝胃气滞证。主要临床表现为：因情绪因素诱发或加重，脘腹胀满、或胀痛，胁肋胀痛，嗳气频作，胸闷，舌淡红，苔薄白或白，脉弦细。治法为疏肝理气和胃：主方为柴胡疏肝散加减(柴胡、香附、陈皮、白芍、枳壳、川芎、甘草)；胃脘疼痛者可加川楝子、延胡索、九香虫、荜茇。嗳气明显者可加赭石、旋覆花、刀豆。反酸、烧心明显者加海螵蛸、煅瓦楞、浙贝母、黄连、吴茱萸加减。

胃络瘀阻证：由于气虚、气滞、寒凝、痰浊、湿热等因素，气血运行不畅导致瘀血。主要临床表现有胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，入夜痛甚，便黑，舌紫暗，有瘀点或瘀斑，苔白脉弦涩。治以理气活血。主方以丹参饮合失笑散加减(丹参、檀香、炒枳壳、郁金、蒲黄、五灵脂)。

对于胃癌前病变(肠化生或伴有异型增生)，翟教授认为以正气亏虚为主，“正气内存，邪不可干”，常因正虚毒瘀导致，治疗以协助正气、益气养阴、健脾益肾、清热解毒、和血为主。常用的药物：生黄芪、党参、太子参，健脾益气养阴，茯苓、白术、生薏苡仁健脾祛湿，枸杞子滋阴益气，灵芝滋补强壮，黄精滋阴润肺、补脾益肾、延缓衰老及抗氧化作用，女贞子、鳖甲胶等益滋阴补肾，以上药物均有提高免疫，抗肿瘤的作用。配合白花蛇舌草、半枝莲清热解毒祛湿、抗肿瘤。异型增生及中重度肠化的患者，病久必有血瘀，用莪术破血逐瘀，现代药理研究表明，莪术有杀伤肿瘤细胞、诱导肿瘤细胞凋亡和分化、抗肿瘤转移，减轻其他抗肿瘤药物的毒性，逆转肿瘤细胞耐药等作用。血瘀的治疗常用当归、丹参养血活血；榼藤子、余甘子、黄蜀葵花、肿节风等清热祛湿、活血通络的药物，主张和血治疗，不建议用全蝎、蜈蚣、水蛭等破血逐瘀药物、刺激胃黏膜。合并心脑血管的患者，若口服阿司匹林、氯吡格雷等药物时，减少活血药物的使用，降低出血风险。

《伤寒论》云：“阴阳自和者，必自愈”。《素问·阴阳应象大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。翟教授治疗疾病以“平衡学说”为总的指导原则，注重阴阳、气血的平衡，气机升降出入的平衡。叶天士云:“脾宜升则健，胃宜降则和”，要恢复脾胃受纳腐熟运化的正常功能，宜升脾、降胃，通利气机，顺气畅中。脾胃为气机升降之枢纽。脾之精气上升，则上输于心肺，胃之浊气下降，则下归于肝肾，脾胃健运，升清降浊，气机调和，气血生化，水谷精微才能输布周身，营养五脏六腑、四肢百骸。气机的升降平衡、药物的升降浮沉及寒热的平衡，始终贯穿于治疗中。体虚的患者用补益药物时，常常加入连翘等清热散结的药物，防止郁热导致虚不受补。使用葛根、升麻、柴胡等升发药物时，配合枳壳、枳实、紫苏子、莱菔子等沉降的药物。不可偏执一法，寒热平调、消补兼施、升降有序、气血并举，和法中达到阴阳平衡、扶正祛邪之效。

4 验案举隅

4.1 脾虚气滞证案李某，女，56岁，2018年7月12日初诊。胃脘胀满、隐痛，咽喉不利，反酸，偶有恶心，纳可，二便正常，舌暗苔白，脉细滑。2018年5月24日：慢性萎缩性胃炎(胃窦、胃角)中重度肠化、轻度异型增生。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴中重度肠化、轻度异型增生；中医诊断：胃脘痛，脾虚气滞证。方药组成：紫苏梗15 g，香橼10 g，海螵蛸20 g，瓦楞子30 g，青果10 g，北豆根6 g，山香圆叶10 g，榼藤子5 g，半枝莲10 g，锦灯笼5 g，佛手10 g，木香10 g，生白术20 g，枳壳12 g，厚朴15 g，莱菔子15 g。28剂，每日1剂，水煎，日服2次，每次200 ml。2018年8月9日：诸症减轻，无不适，舌暗苔白脉细滑。上药去青果、锦灯笼、山香圆叶、佛手、榼藤子，加红曲12 g，沙棘3 g。14剂。2018年9月6日复查胃镜：慢性萎缩性胃炎。病理：(胃窦)黏膜中度慢性萎缩性胃炎。

按：患者脾胃虚弱，痰阻气滞所致。方中香橼、佛手疏肝理气，燥湿化痰；生白术健脾燥湿；厚朴燥湿消痰，下气除满；榼藤子行气止痛利湿；山香圆叶、青果、北豆根、锦灯笼清热利咽；海螵蛸、瓦楞子制酸止痛；紫苏梗理气宽中；半枝莲清热解毒，抗肿瘤。二诊无咽喉不适，去掉利咽之药物，加红曲、沙棘健脾消食，活血祛瘀。

4.2 气阴两虚证案张某，男，64岁，2018年12月6日来诊。患者1年前，偶有胃胀，在邢台市第三医院检查时发现“胃黏膜慢性炎症，腺上皮轻-中度肠化”多处诊治，口服康复新液治疗，患者偶有胃胀，余无不适感，纳可，二便正常。舌暗红，苔薄白，脉细滑。既往体健。2018年8月13日：胃镜：贲门黏膜病变、胆汁反流性、胃炎胃窦黏膜病变。病理：贲门黏膜轻度慢性炎症，肠化+++，萎缩+，伴部分腺体轻度异型增生；胃窦黏膜轻度慢性炎症，肠化+。西医诊断：慢性萎缩性胃炎、贲门炎伴重度肠化轻度异型增生；中医诊断：胃痞，气阴两虚证。药物组成：生黄芪30 g，菝葜15 g，女贞子15 g，焦鸡内金15 g，浙贝母15 g，海螵蛸20 g，藤梨根30 g，拳参10 g，金荞麦15 g，半枝莲15 g，云芝 10 g，瓦楞子30 g，白花蛇舌草20 g，沉香曲6 g，生白术10 g，北沙参15 g。28剂，每日1剂，水煎，日服2次，每次200 ml。2019年2月28日复查胃镜：反流性食管炎LA-B、贲门黏膜病变、慢性非萎缩性胃炎。病理：(贲门前壁、后壁)黏膜慢性炎症，肠上皮化生2级；胃窦黏膜慢性炎症。2019年3月7日病情稳定，无不适。

按：本病属脾肾气阴两虚，湿毒所致。生黄芪补气健脾，白术健脾祛湿，女贞子、云芝滋阴益肾，均有提高免疫作用，沙参养阴益胃，白花蛇舌草、半枝莲、拳参、金荞麦抗肿瘤，藤梨根清热解毒、利湿活血散结，浙贝母、海螵蛸、瓦楞子制酸止痛、保护胃黏膜，鸡内金健胃消食，沉香曲理气和胃解表。治疗以益气养阴、健脾益肾，清热祛湿为主，提高免疫，增加抗肿瘤作用。

4.3 脾肾亏虚 气阴两虚证案邢某，女64岁，主诉夜间胃脘不适2个月，口干，无反酸烧心，无恶心，乏力，多汗，眠差，纳可，大便不成形、日1行，舌暗苔白，脉细滑。2019年1月18日胃镜：Barrett食管慢性萎缩性胃炎、多发息肉钳出。病理：贲门下重度慢性萎缩性胃炎、中度肠化、部分腺上皮轻-中度异型增生。西医诊断：慢性萎缩性胃炎，贲门下重度萎缩、中度肠化、轻-中度异型增生；中医诊断：胃脘痛，脾肾亏虚、气阴两虚证。药物组成：炙甘草15 g，炒白术15 g，党参 10 g，云芝10 g，桂枝10 g，藤梨根15 g，茯苓30 g，白花蛇舌草30 g，菝葜15 g，土白芍10 g，鳖甲胶(烊化)4.7 g，煅龙骨20 g，浮小麦30 g。加减治疗，56剂，每日1剂，水煎，日服2次，每次200 ml。2019年4月16日复查胃镜：慢性萎缩性胃炎。病理：贲门下个别腺体轻度异型增生。

按：本患者属于胃癌前病变状态，益气养阴、健脾益肾、清热解毒和血治疗3个月后复查胃镜有明显改善。翟教授中药治疗慢性萎缩性胃炎，3～6个月为一个疗程，3个月到半年复查胃镜。属于癌前病变患者要求3个月复查一次。

4.4 中焦虚寒证案梁某，男，46岁。胃脘痛间作6～7个月，胃胀，怕凉，纳可，眠安，二便正常。舌淡暗，苔白，脉细滑。2019年9月17日胃镜：慢性萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡。病理：胃窦慢性萎缩性胃炎，伴间质淋巴滤泡形成。西医诊断：慢性萎缩性胃炎、十二指肠球部溃疡；中医诊断：胃脘痛，中焦虚寒证。药物组成：生黄芪15 g，桂枝10 g，土白芍10 g，炙甘草6 g，川花椒3 g，生白术15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞30 g，夏天无6 g，浙贝母15 g，云芝10 g， 高良姜6 g，白花蛇舌草20 g，紫苏梗15 g，香橼10 g。14剂，每日1剂，水煎，日服2次，每次200 ml。二诊2019年11月6日，药后诸症明显减轻，时有腹胀，大便软，日1次，余无明显不适，舌暗苔白脉滑。上药去川花椒、生白术改为炒白术15 g，加木香10 g，健脾行气、茯苓15 g，淡渗利水，加强益脾祛湿和胃。14剂，每日1剂，水煎，日服2次，每次200 ml。三诊2019年11月20日，饮食不适后胃脘痛时作，大便正常。舌暗苔白脉滑。上药加党参15 g，九香虫6 g，延胡索15 g。加强健脾益气，活血止痛。14剂，每日1剂，水煎，日服2次，每次200 ml。四诊2019年12月12日，无明显不适。复查胃镜：慢性浅表性胃炎。病理：(胃窦)幽门黏膜组织轻度慢性炎。

按：患者脾胃亏虚，中焦虚寒，阳虚寒凝，致气滞血瘀。治疗以黄芪建中汤加减。生黄芪补气健脾，桂枝温经通阳，白芍养血柔肝止痛，桂枝、白芍调和营卫，白芍、炙甘草酸甘化阴、缓急止痛。生白术健脾燥湿，大便偏稀，改为偏温性的炒白术、茯苓加强健脾祛湿，瓦楞子、海螵蛸、浙贝母制酸止痛，香橼疏肝理气和胃，紫苏梗理气宽中止痛，高良姜、川花椒助桂枝温胃散寒，夏天无活血止痛，舒筋活血，祛风除湿。白花蛇舌草清热解毒消炎抗癌。云芝养阴益肾、抗癌。

5 结语

中医在CAG及癌前病变的整个治疗过程中，益气养阴、健脾益肾、清热解毒和血为主，扶正固本、保持气血、阴阳的平衡状态、提高胃黏膜自身修复能力、提高免疫、抗癌能力，改善症状、改善生活质量，逆转或延缓胃癌前病变的进展有着重要的意义。