王行宽教授“肝心同治”在心系疾病治疗中的应用∗

喻远霞 余桂枝 王宇红 张 稳 范建民△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

王行宽教授为主任医师，博士研究生导师，国家级名中医，全国老中医药专家学术经验继承第2、3、4、5、6批指导老师，国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室指导老师，享受国务院特殊津贴。王老临证五十余载，学术渊博，医术精湛，尤其在治疗心系疾病方面形成了自己独到的学术体系，名噪潇湘。王老推崇《名医杂著》“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏，肾者心之鬼也，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”之说，倡导“肝心同治”心系疾病，效果甚验。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其经验介绍如下。

1 理论基础——肝气通则心气和，肝气滞则心气乏

肝木、心火二者为母子脏腑，息息相关，相辅相成。在经络循行上，足厥阴肝（少阳胆）经与手少阴心（厥阴心包）经及其络脉、经别、经筋在诸多部位有交互贯通，使得心与肝的关系愈加密切［1］。王师认为，对防治心系疾病来说，肝心同治法的理论基石主要有以下两方面。

1.1 心、肝共主血脉 王师认为，心、肝共主血脉，两者协调则肝有所藏，心血充盈。《素问·痿论》载“心主身之血脉”，心气推动和调节血液循行于脉中，流注全身以濡养五脏六腑、四肢百骸；《素问·调经论》云“肝藏血”，王师指出其意有二，一则如《读医随笔》所谓“肝藏血，非肝之体能藏血也，以其性敛故也”，肝木柔韧酸敛之性有藏血之功；一则如《素问·六节脏象论》载“肝者，罢极之本，以生血气”，肝禀春木升发之气有生血之能。故肝主藏血亦能生血。诚如王冰注《素问·五脏生成》云“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏。何者？肝主血海故也”。血藏于肝，布行于心肺，经血脉运行全身。故心赖肝血之滋养，若肝不生血，肝无所藏，则心无所主。“火非木不生，必循木以继之”（清·王孟英《归砚录》）即寓意于此。

此外，王师提出，肝木疏泄助心行血，两者互用则气血冲和，生化有序。《读医随笔》云“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也”。肝体阴而用阳，以血为本，以气为用，为气机升降之枢纽。《格致余论·阳有余阴不足论》亦云“司疏泄者肝也”。肝主疏泄有度，气机调畅，气行则血行，血行畅达，心脉通利，气血冲和，即《血证论·脏腑病机论》云“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅”；若肝主疏泄失司，气机郁滞，一则气不行血，血行瘀滞，加重心行血的负荷，可导致心气亏虚无力推动血液运行而形成气虚血滞，瘀血日久，津化成痰，痰瘀互结，痹阻心络，脉络不通，气血不荣，发为胸痹心痛、心悸；一则气郁化火，肝火上扰，心神失宁，发为心悸、不寐。《读医随笔》所谓“肝气舒，心气畅，血流通，筋条达，而正气不结，邪无所客矣”是其意也。

1.2 神、魂共主七情 王师认为，心、肝各司神魂，共主七情，以行情志。《素问·天元纪大论》中说，“人有五脏化五气，以生喜、怒、思、忧、恐”，七情由五脏所化生，其中最主要的是与心、肝两脏密切相关。“心藏脉，脉舍神”（《灵枢·本神》），心为君主之官，主神志，主司精神、意识、思维和情志等心理活动，如《类经》云“心为五脏六腑之主，而总统魂魄，并赅意志。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心使也”“肝藏血，血舍魂”（《灵枢·本神》），肝为将军之官，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，如“气血安和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”；“七情之病，必由肝起”（《柳州医话》）。王师认为，肝藏之血与心主之血是神志活动的物质基础，由于心、肝两脏共主血脉，因此在神志方面，心藏之“神”和肝藏之“魂”也息息相通，相互依存，共同主宰情志活动。随着传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的重大转变，对心身疾病的研究越来越受到重视，精神心理因素在疾病的发生、发展、预后及转归方面有着特殊的作用。而大部分心系疾病包括胸痹心痛、心悸、不寐等系集躯体疾病、心理、社会因素“三维”一体的典型的心身疾病。肝通过司疏泄调畅气机，协助心调节情志活动，七情内伤多通过肝伤及于心。故王老提出诊治心系疾病，毋忘疏肝解郁更具现实临床意义。

2 临证经验——补益气营、疏肝解郁为基本大法

王行宽教授熟谙“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”之医训，同时遵从“损其心者，调其营卫”之说，提倡“肝心同治”心系疾病，确定了补益气营、疏肝解郁的基本治疗大法，并针对不同疾病的病机特点，分别佐以豁痰化瘀、清热化痰、安神定悸等法治之，方药可鉴。

2.1 胸痹心痛治法——补益气营，疏肝解郁，豁痰化瘀 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）心绞痛，中医称为“胸痹”“心痛”。传统中医认为其病因多为风寒湿等外邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤和年迈体虚，治疗多从痰、瘀、热、虚等方面着手［2］。王师总结多年临证经验，提出本病基本病机为肝失疏泄，心气亏乏，肝心失调，血行瘀阻，痰瘀互结，心络痹阻［3］。王师临床发现胸痹心痛之疾多见于性情急躁之人，认为长期的情志不畅，尤其是郁怒失节，即肝失疏泄、条达失司在本病的发生、发展过程中起着极其重要的作用。郁怒伤肝，肝气郁闭，疏泄失司，令肝气不得疏泄于心，引起心气亏乏，无力推动血液运行而致血脉不畅；再者肝气郁结，疏泄失司，气郁而血行不畅，日久瘀血乃成，津液外渗，化生痰浊，痰瘀互结，心络痹阻，不通则痛。临床症见胸中闷痛、胁肋胀满、善太息、郁郁寡欢或急躁易怒、脉弦等，且其病情每随情绪波动而变化。综上，王师认为，本病病位在心络，与肝密切相关。肝失疏泄、肝心失调是胸痹心痛发病及病情转机的关键。

《石室秘录·双治法》云“双治者，一经有疾，单治一经不足，而双治两经，始能奏效，故曰双治，如人病心痛，不可只治心痛，必须兼治肝……病心致痛，理宜治心，而今不治心者，何也？盖心气之伤，由于肝木之不足，补其肝而心君安其位矣”。基于以上医论及来源于实践中的认识，王师认为，心痛治心，乃辨证之常，心痛治肝，乃治法之变，即言心痛不唯独治心，必须兼以治肝［4］。

据此，王师自创心痛灵系列（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号方）肝心同治，以补益气营，疏肝解郁，豁痰化瘀为法用治胸痹心痛。心痛灵Ⅲ号方以Ⅱ号原方合小陷胸汤而成，药物组成包括白参、柴胡、郁金、川芎、丹参、白芥子、九香虫、川连、瓜蒌皮、法半夏。方中郁金、柴胡疏肝行气解郁，使肝气通则心气和；丹参活血通心络，配伍柴胡疏解肝木，一以治肝，一以治心；一疏透和解，一入营理血，相辅相成，而能协理肝心失调之机。新添之小陷胸汤乃仲景经方，寒温并用，苦降辛通，既起清热豁痰之功，又具疏肝解郁之效。全方通补兼施，标本兼顾，在临床与实验研究中均已被证实有较好的疗效［5］。此外，王师临证发现胸痹心痛之疾常伴颈项不适，指出此多由督脉病变所致，与肝心失调密切相关［6］。《灵枢·经脉》载督脉与肝脉“会于巅”，得肝气以为用；《素问·骨空论》又言其脉“上贯心入喉”，与心气相通。若肝气偾郁，疏泄失度和（或）心络瘀阻，脉气亏乏，必致督脉经气不利，故循“实则泻其子”之旨，立疏通督脉之法，每用葛根除项颈胀痛，兼佐治肝心。

2.2 心悸治法——补益气营，疏肝利胆，佐以安神定悸 王师认为，心悸病位在心，责之于肝胆。肝胆同司疏泄，有助于心行血正常。肝为心之母，怒气伤肝，肝失疏泄，一则导致心血运行不畅，心神失养；一则气郁化火，上扰心神；胆气内通于心，惊气入胆，胆气不宁，心气为之不足，故心无所主，神明不安而怔忡惊悸之证发生。诚如虞抟所谓“夫惊悸怔忡之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事烦冗，思想无穷，则心君亦为之不安。故神明不安，而怔忡惊悸之证作矣”。心之气营亏虚，肝胆失疏，胆气虚怯为心悸发生的重要病机。这类患者发病往往由情志因素引起，西医检查多无器质性病变，以围绝经期妇女多见，临床可见心悸不安，善惊易恐，夜寐多梦易惊醒等。

据此，王师创制宁心定悸汤以补益气营，疏肝利胆，宁心定悸。方由生脉散和柴芩温胆汤化裁而成，药物组成包括白参、麦冬、五味子、柴胡、黄芩、枳实、竹茹、茯苓、法半夏、瓜蒌、丹参、郁金、炙远志、紫石英、炙甘草。王老遵循《难经·十四难》“损其心者，调其营卫”之训并结合自身多年临证经验，在治疗心系疾病气营不足证时多用生脉散，取其大补心气，兼滋心营之效。和柴芩温胆汤既可化痰清胆和胃，又可疏肝宁心，有肝胆并治，一举两得之功。其中妙在一味瓜蒌，诚如《重庆堂随笔》曰“瓜蒌实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之；而不知其疏肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功有独擅也”。王老视瓜蒌为肝心同治的首选药物，祛痰之外更含从肝治心之意［7］。临证按此加减，肝气郁结甚者，加强疏肝解郁以行气血，治之以刚；心肝阴虚甚者，柔肝养心以养阴血，治之以柔。以此从肝治心，从胆治悸，至肝获疏泄，胆得通降，刚柔相济，气血调和，方能心气渐复，心神渐守，心悸得止。此外，王师在诊治过程中亦重视对患者精神情志的调适，积极与患者进行沟通，尊重患者的主观感受，倾听患者的苦闷，开导患者以放松心情。如此身心同调，才能更快地帮助患者改善症状，趋向健康。

2.3 失眠治法——安神，静魂，定魄 王师认为，人之睡眠由神、魂、魄之三维体系所筑。魂为肝之所藏，肝所藏之血是保证肝魂内藏的物质基础。不寐的发生虽为神之主，亦与肝所藏之魂和肺所藏之魄密切相关。周声溢曰“肝主睡，主眠”。因肝为魂之所，居血之藏，主知觉，主升，能除秽。昼则脑神统魂，以行知觉之功；夜卧则血归于肝。“人之魂，藏于夜”，知觉功能内收，故肝主睡眠。入寐艰难，寐不深沉且伴噩梦纷纭，辗转易醒，此为肝魂浮游在外之变也。诚如《血证论》云“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。临床症见夜寐艰难，辗转反侧，心烦易躁，坐卧不宁，口干口苦等。

因此，王师认为不寐本肝、心、肺三脏之病，神、魂、魄三维失调，提出应多脏调燮，综合治理本病，着重从心、肝、肺三脏入手，一以安神，一以静魂，一以定魄，以百合安神汤主之［8］。百合安神汤乃王老治疗不寐之验方，方由百合地黄汤、柴芩温胆汤、酸枣仁汤增减而成，以益气阴，养心肺，疏肝胆，清痰热，安定神魂。王老用药讲究药物配伍，柴芩温胆汤中柴胡、黄芩相配，疏清同用，其中柴胡味苦性寒，轻清升散，疏肝解郁，解表和里且善升举阳气；黄芩善清肝胆气分之热，又可燥湿泻火解毒。两药同用，一升清阳，一降浊阴；一疏透和解，一清解而降，从而升不助热，降不郁遏，相辅相成，而能调肝胆之枢机，理肝胆之阴阳。肝为乙木，内寄阳魂，肝木得疏，法中肯綮，阳魂潜降，得以安眠。

3 验案举隅

患某，女性，63岁，2019年8月8日初诊。阵发性心前区憋闷2年，加重半年余。心前区憋闷不定时发作，劳累时症状明显加重，动则气短。头晕昏沉，目眩，无耳鸣，颈胀痛，夜寐尚谧，纳食一般，口干稍苦，大便日解1次，成形，小便可。舌淡暗红，苔薄黄，脉弦细。冠脉造影（2018年5月24日，外院）：冠状动脉多处严重狭窄。BP 162/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；心电图：T波多导联地平、倒置。西医诊断：1）冠心病；2）原发性高血压病。中医诊断：胸痹，风眩；肝胆失疏，肝阳上亢，肝心失调，心气营不足，心络不畅，痰瘀胶着。治以平肝利胆、益气养营、豁痰化瘀、肝心并治。处方：心痛灵Ⅲ号加减。具体药物：白参10 g，麦冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，法半夏10 g，川黄连5 g，瓜蒌皮10 g，丹参10 g，天麻10 g，钩藤5 g，蒺藜10 g，石决明 20 g，姜黄10 g，葛根20 g，炙甘草3 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。嘱调畅情志，作息规律，适度运动。二诊（2019年8月22日）。诉前方药后症状均获改善。舌淡暗红，苔薄黄，脉弦细。BP 142/86 mmHg。心络获通畅之势，肝阳已获平潜，原法既中肯綮，不必更弦易辙，守方加减肝心同治。处方：白参10 g，麦冬15 g，五味子5 g，当归10 g，白芍10 g，柴胡10 g，法半夏10 g，川黄连5 g，瓜蒌皮10 g，丹参10 g，天麻10 g，郁金10 g，葛根20 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分两次温服。药后胸闷气短均明显改善。

按语：患者为老年妇女，阵发性心前区憋闷2年，加重半年余。冠脉造影示冠状动脉多处严重狭窄。西医明确诊断为冠心病，归属中医学“胸痹”范畴。心主行血有赖于肝的正常疏泄，肝失疏泄，气机郁滞，致使血瘀、津停、痰浊内生；肝气横逆犯脾，致使脾失健运，可聚湿生痰；肝气郁滞化火，煎熬津液，亦可灼津成痰。心气亏虚，肝失疏泄，心络瘀阻发为本病；肝肾阴亏，肝阳上亢故见风眩之证。针对病机，处以心痛灵Ⅲ号加减补益气营，疏肝解郁，豁痰化瘀，加减滋生青阳汤滋阴平肝潜阳。二诊时，肝阳已获潜降，故去钩藤、石决明等。依此治疗后患者胸闷大减，生活质量明显改善。