超声显示心包积液对于诊断急性心肌梗死后亚急性左心室游离壁破裂的意义

曲红培，冯 喆，杨 杨，王 可，董平栓

(河南科技大学第一附属医院心内科，河南 洛阳 471003)

左心室游离壁破裂(left ventricular wall rupture， LVWR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)的严重并发症之一，发生率为1.7%～4.8%[1-2]，为冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的第二大死因，AMI患者尸检10%～25% 可见LVMR[3]。LVWR可根据病程分为急性和亚急性。亚急性LVWR发病较为隐匿，早期诊断困难，少数可存活数周甚或长期存活[4]，及时诊断具有重要意义[5]。目前诊断LVWR的最佳影像学方法为心脏超声造影，但往往因患者病情危重而无法实施，故对常规超声所见需给予足够重视。除节段性运动异常外，常规超声发现心包积液(pericardial effusion， PE)时，应进一步判断有无心脏破裂。本研究探讨常规超声发现PE对诊断AMI后亚急性LVWR的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年5月—2019年10月69例于河南科技大学第一附属医院诊断为AMI合并PE患者，男47例，女22例，年龄42～93岁，平均(65.9±12.5)岁；按照下列标准诊断亚急性LVWR[6]：①出现血压下降、上腹部不适、胸闷或气短等任一症状；②超声显示PE；③心包穿刺抽出液为血性，其中19例归入亚急性LVWR组，将其余50例归入对照组。记录患者一般资料、入院时血压及实验室检查结果，包括血清总蛋白(total protein， TP)、白蛋白(albumin， ALB)、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase， GPT)、谷草转氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase， GOT)及肌酐(creatinine， CREA)。

1.2 仪器与方法 采用Philips iE 33或Sonosite M-Turbo超声诊断仪。嘱患者左侧卧，由1名具有10年以上工作经验的超声科医师扫查心脏标准左心室长轴、短轴、心尖四腔、两腔、三腔心及非标准切面，观察心腔大小、室壁运动、心脏功能、瓣膜结构功能及心包等，记录PE出现时间(超声发现PE距胸痛发作的时间)、积液量(测量心包腔不同部位的最宽处)及其回声特点(无回声或有回声)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。计数资料以频数和百分率表示，采用χ2检验比较组间差异；以±s表示呈正态分布的计量资料，采用t检验比较组间差异；以中位数(上下四分位数)表示非正态分布的计量资料，采用Mann-WhitneyU检验比较组间差异。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，评价PE诊断亚急性LVWR的效能。P<0.05为差异具有统学意义。

2 结果

2组患者年龄及入院时收缩压差异均具有统计学意义(P均<0.05)；余各临床指标差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1、2。

2.1 PE 2组PE量及回声差异均具有统计学意义(P均<0.05)，PE出现时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、图1～5。2.2 PE量诊断亚急性LVWR的效能 根据PE量诊断亚急性LVWRROC曲线下面积为0.882(P<0.001)。截断值为7.5 mm时，敏感度为73.70%，特异度为89.90%，见图6。

表1 AMI合并PE患者一般资料

表2 AMI合并PE患者实验室检查结果

表3 AMI合并PE患者PE相关指标

图1 患者男，52岁，急性前壁AMI 超声见PE表现为无回声(箭) 图2 患者男，71岁，急性下壁AMI 超声见PE表现为等回声(箭)

3 讨论

既往研究[7]认为高龄、女性、高血压、高心室率及贫血等是AMI后LVWR的独立危险因素。本研究2组间年龄、入院后收缩压间差异均具有统计学意义(P均<0.05)，与之相符。低蛋白血症、肝肾功能异常亦是引起PE的相关因素，但本组中相关指标差异均无统计学意义(P均>0.05)。

经皮冠状动脉介入治疗后，AMI患者PE发生率仍可达58.8%[8]。心包炎所致炎症反应具有自限性，临床操作中，超声于可闻及心包摩擦音的AMI早期心包炎患者多仅见少量无回声PE甚至无明显PE，渗出液主要成分为大量纤维素和纤维蛋白，其回声特点与纤维素比例相关；而AMI后亚急性LVWR所致PE主要成分为血细胞，血性PE回声特点与破口大小、出血速度及出血时间密切相关。本组73.70% 患者PE表现为有回声，26.30%无回声。在积液量方面，本研究2组差异具有统计学意义(P<0.05)，截断值为7.5 mm时，根据积液量诊断AMI后亚急性LVWR的敏感度为73.70%，特异度为89.90%。以上结果提示，常规超声发现PE可为诊断AMI后亚急性LVWR提供线索，应进一步探查有无心肌回声中断征象，着重观察运动异常节段与正常节段交界处心肌连续性，并密切随访。

图3 患者女，67岁，急性广泛前壁AMI 超声见PE主要表现为无回声(白箭)，可见偏强回声凝血块(红箭) 图4 患者男，78岁，急性下壁AMI 超声见PE表现为偏强回声(箭) 图5 患者男，59岁，急性前壁AMI 超声见PE主要表现为无回声(白箭)，其内可见条索状强回声(红箭)

图6 PE量诊断亚急性LVWR的ROC曲线