退变性腰椎滑脱CARDS分型中各亚组患者在脊柱骨盆矢状位参数上的差异

李宗欢 刘金龙 耿伟

[摘要] 目的 探討退变性腰椎滑脱临床与影像学（CARDS）分型中各亚组患者在脊柱骨盆矢状位参数上的差异。 方法 回顾性分析 2018年1月至 2019 年12月我院收治的92例 L4～5单阶段退变性腰椎滑脱患者的临床资料。依据腰椎正侧位X线或动力位腰椎 X 线正侧位上滑脱节段椎间隙是否后凸成角分为D 型滑脱组和非 D 型滑脱组（即A、B、C三型）。术前、术后均测量入组患者的脊柱骨盆矢状位参数，同时采用 Oswestry功能障碍指数（ODI）和腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）对患者生活质量进行评估。 结果 术前D型滑脱组LL、PI、SS均显著低于非D型滑脱组，而PT显著高于非D型滑脱组，差异有统计学意义（P<0.05）。术前D型滑脱组ODI评分和腰痛VAS评分均显著高于非D型滑脱组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 退变性腰椎滑脱CARDS分型中D型患者与非D型患者在脊柱骨盆矢状位参数存在差异，D型可以作为一种独特的亚型进行探讨，可以推广为临床常用的术前评估分类系统之一。D 型患者术前腰椎生理前凸丢失，容易表现出更严重的临床症状。

[关键词] 退变性腰椎滑脱;CARDS 分型;脊柱骨盆矢状位参数

[Abstract] Objective To investigate the difference of sagittal parameters of spine and pelvis among different subgroups of patients in clinical and radiographic degenerative spondylolisthesis（CARDS） classification of degenerative lumbar spondylolisthesis. Methods The clinical data of 92 cases of patients with L4-5 single stage degenerative lumbar spondylolisthesis admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were analyzed retrospectively. According to whether the intervertebral space of the spondylolisthesis segment of the lumbar anteroposterior and lateral X-ray or the dynamic position lumbar X-ray anteroposterior and lateral was kyphosis or not， the patients were divided into the D-type spondylolisthesis group and the non-D-type spondylolisthesis group（namely type A， B and C）. The sagittal parameters of spine and pelvis were determined before and after operation，and the quality of life of patients was evaluated by oswestry disability index（ODI） and visual analogue scale（VAS） for lumbar pain. Results The LL， PI， SS in the D-type spondylolisthesis group were all obviously lower than those in the non-D-type spondylolisthesis group before operation， PT was obviously higher than that in the non-D-type spondylolisthesis group， with significant difference（P<0.05）. The ODI score and VAS of lumbar pain in the D-type spondylolisthesis group were all obviously higher than those in the non-D-type spondylolisthesis group before operation， with significant difference（P<0.05）. Conclusion In CARDS classification of degenerative lumbar spondylolisthesis， there are differences in sagittal parameters of spine and pelvis between patients with type D and patients without type D. Type D can be discussed as a unique subtype，and can be promoted as one of the commonly used preoperative evaluation classification systems in clinical practice. The loss of lumbar lordosis in type D patients before operation is easy to show more severe clinical symptoms.

[Key words] Degenerative lumbar spondylolisthesis; CARDS classification; Sagittal parameters of spine and pelvis

退变性腰椎滑脱（Degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是脊柱外科常见疾病[1]。DLS是由于腰椎间盘及椎间上下关节突等结构增生、老化、退变所导致的邻近椎体之间产生滑移，一般保留完整椎弓根，该疾病的病理机制目前尚不清楚。流行病学研究显示，DLS好发于50岁以上PI值较高的女性患者的L4-L5節段[2-5]，并常合并腰椎管狭窄[6]。这些退行性改变会引发患者出现以下症状：下腰部顽固性疼痛、下肢疼痛、神经性跛行等。DLS患者在腰椎标准正侧位及过伸过屈位X线片的影像学表现为上下相邻椎体产生位移、椎间隙变窄和局部腰椎前凸角度消失[7-9]。根据上述基本影像学表现及综合患者是否合并腰腿痛临床症状，Kepler教授等[10]提出了DLS的临床与影像学（Clinical and radiographic degenerative spondylolisthesis，CARDS）分型，此分型中D型作为特殊的一种亚型进行单独研究，D型患者影像学主要表现为滑脱节段椎间局部后凸，且相关研究显示，相比于CARDS分型中 A、B和C其他三型患者，D型患者在临床上表现出更严重的腰腿痛症状[11-12]。目前大量研究表明，DLS与脊柱骨盆矢状位参数存在密切关系[13-16]，脊柱骨盆矢状位排列情况在多种脊柱疾病中起重要作用[15-17]。对于目前研究来讲，将脊柱骨盆矢状位参数与CARDS分型联系起来进行分析研究较少。故本研究侧重于发现D型滑脱组与非D型滑脱组在脊柱骨盆矢状位平衡参数上是否存在统计学差异，分析CARDS分型与脊柱骨盆矢状位参数的相关性。因此，本研究收集2018年1月至2019年12月在我院接受经椎间孔腰椎椎间融合术（Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治疗DLS患者的影像学和临床症状等相关资料进行回顾性分析，通过研究DLS患者D型与非D型之间脊柱骨盆矢状位参数的差异，进一步探讨CARSD分型在DSLS患者临床诊疗中的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究共纳入92例，其中男26例，女66例;年龄42～65岁，中位数54.5岁。按照CARDS分型分组，其中A型2例，B型32例，C型45例，D型13例。将入组患者按照腰椎滑脱Meyerding分级[18]进行分组：Ⅰ级71例，Ⅱ级21例。其中，腰痛合并下肢放射性疼痛75例，同时存在间歇性跛行62例，仅存在单纯性腰背部疼痛45例，所有入组患者均经口服药物、康复理疗等保守治疗半年后，临床症状改善不明显，症状反复，严重影响正常生活，具备手术指征[19]。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①L4～5单节段，接受保守治疗半年后效果不佳，由于严重腰腿痛伴神经源性跛行或严重神经根病需要手术治疗的DSLS者;②手术前患者在我院DR机器下拍摄站立位腰椎正侧位X线片（包括双侧股骨头）和过伸过屈位X 线片;③均行L4～5单节段TLIF术式治疗;④所有入组患者具备完整的数据（性别、年龄、术前ODI和VAS评分等）;⑤所有入组患者均签署相关知情同意书，通过医院医学伦理学评审。排除标准：①存在脊柱侧弯者;②其他原因导致的腰椎滑脱者（如峡部裂性、先天性、创伤性和医源性）;③既往存在腰椎手术史者;④椎体存在感染或肿瘤[18-19]者。

1.3 方法

1.3.1 脊柱骨盆矢状位参数测量  所有入组患者完善术前、术后3 d及术后3个月随访时均在我院拍摄站立位腰椎正侧位X线片（包括双侧股骨头）。见图1。使用同一电脑阅片软件进行脊柱-骨盆矢状位参数测量，具体如下[20]：①骨盆入射角（Pelvicincidence，PI）：双侧股骨头中心连线的中点与骶骨终板中点作一连线，此连线与骶骨终板垂线之间的夹角。②骨盆倾斜角（Pelvictilt，PT）：双侧股骨头中心连线的中点与骶骨终板中点作一连线，此连线与铅垂线之间的夹角。③骶骨倾斜角（Sacralslope，SS）：骶骨终板与水平线之间的夹角。④腰椎前凸角（Lumbarlordosis，LL）：通过Cobb法测量L1与 S1椎上终板延长线之间的夹角。⑤滑脱度（Slippercentage，SP）：滑移距离占下位椎体上终板长度的百分比。以上各项参数测量均交由1名手术组成员完成，所测数据分别测量3次后取平均值，同时记录所测参数前后差值，以便于比较分析。

1.3.2 D型与非D型分组标准  认真参考Kepler教授[18]等提出的CARDS分型理论，按照椎间隙高度（HOD）、邻近椎体滑移距离（SD）、局部滑脱角度（SA）以及腰腿痛临床症状四个参数将入组患者分为四型。A 型：滑脱节段椎间高度完全塌陷，相邻椎体终板骨质相贴，提示椎间盘严重退变，但此型一般有良好的稳定性;B型与C型：HOD未消失，滑脱节段不存在后凸，SD≤5 mm，为B型，若SD>5 mm，为C型;D型：HOD存在，邻近滑移椎体间隙呈前窄后宽，明显局部后凸成角。

1.3.3 健康相关指数分析  入组患者术前均按实际情况填写腰部疼痛视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）问卷，汇总问卷评分并记录[19]。

1.4统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，并将入组患者严格按照CARDS分型要求分为D型与非D型（归纳A、B、C三型）两组，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前脊柱骨盆矢状位参数比较

入组患者按照CARDS分型分为D型滑脱13例（14.1%），非D型滑脱79例（85.9%）。术前D型滑脱组LL、PI、SS均显著低于非D型滑脱组，而PT显著高于非D型滑脱组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术前ODI及腰痛VAS评分比较

术前D型滑脱组ODI评分和腰痛VAS评分均显著高于非D型滑脱组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 DSLS作为脊柱外科最常见疾病之一，一直成为国内外学者研究交流的焦点

DSLS在X线上表现为上位椎体较下位椎体产生不同程度的位移、滑移椎体椎间高度改变以及局部腰椎前凸弧度减少或消失，出现反曲。目前存在多种DSLS分类系统，提出者们均尝试对该类疾病进行深入了解，进而指导临床治疗。然而，其往往只建立在病因、症状或滑脱节段的滑移距离（上位椎体较下位椎体滑移的百分比），这些分类系统没有整合椎间隙高度和滑脱节段前凸角度的变化，并仅局限于节段性影响的分析[9，17-18]。脊柱外科界大为推广的Meyerding分型，存在其明显局限性，若单纯将患者进行分型从而制订相关的治疗方案，则90%以上DLS 患者将划分为I度滑脱，这在临床工作中显然存在较大的缺陷。因此，对于DLS患者来说，对其进行进一步深刻研究迫在眉睫，要从细节出发，细化分型条件。Kepler教授等[18]提出了退变性腰椎滑脱 CARDS分型，其根本目的在于解决这一难题，争取系统全面地对DLS患者进行分析评估，从而为学术界提供一种更佳的交流工具，帮助脊柱外科医师制订更精准化的、个体化的治疗方案。在此研究基础上，盛亚超等[12]发现CARDS 分型在DLS患者中拥有可信度高、可重复性好的优势。Sobol等[11]按照CARDS分型将DLS患者进行分类研究，结果显示，D型患者具有其独特的临床特点，D型患者健康相关生活质量远远低于非D型患者，且D型患者手术后临床症状的改善更为显著。此结论在本研究结果中也有所体现。

3.2脊柱-骨盆矢状位平衡曲度

脊柱-骨盆矢状位平衡曲度是指机体在生长发育过程中，脊柱及骨盆结构为维持个体正常生活所需要形成的生理弧度，包括颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸等。最佳的矢状位平衡可以使机体以最少的能量消耗完成生活所需的各项活动。脊柱-骨盆矢状位曲度个体化特征明显，每个机体生长环境不同，矢状位曲度也即随之产生变化，这些变化差异一旦超出正常范围便会造成脊柱疾病的发生发展。目前，国内外专家学者通过多项研究得出共识，脊柱-骨盆矢状位曲度参数的变化与腰椎退行性变疾病（如退变性腰椎滑脱、腰椎间盘退变等）存在密切关联。骨盆相关参数包括PI、PT、SS及脊柱曲度参数LL。PI作为最具代表性的骨盆相关参数，反映机体的骨盆结构形态，对于骶骨位置及LL等其余矢状位参数有显著影响。有研究发现，DLS患者较正常志愿者在脊柱结构参数上表现为更大的PI值与SS值，一些专家学者认为偏大的PI值与SS值会增加局部椎体间剪切力，这种改变会加快受累节段关节突关节退行性变发生发展，从而引发DLS。因此，脊柱骨盆矢状位排列与脊柱退行性变存在密切联系。

然而，将CARDS分型与脊柱骨盆矢状位参数联系起来进行研究并不多，本研究探讨腰椎滑脱CARDS中D型滑脱组患者和非D型（A、B、C）型滑脱组患者术前术后在脊柱-骨盆矢状位参数的相关性，进一步验证CARDS分型的临床指导意义。

3.3 D型与非D型在脊柱骨盆矢状位参数上的差异

本研究结果显示，术前D型滑脱组LL、PI、SS均显著低于非D型滑脱组，而PT显著高于非D型滑脱组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.4 腰椎前凸的重要性

正常人体腰椎保持生理性前凸，相关研究表明，腰椎前凸主要体现在下腰椎[3，5，15]。DLS患者由于邻近椎体的位移，导致一系列脊柱骨盆矢状位序列改变，DLS患者严重腰痛的主要原因与腰椎失稳有关[20]。本研究结果显示，D型滑脱组患者由于滑脱节段椎间隙的后凸成角，术前LL明显低于非D型滑脱组（P<0.05），由于生理性前凸的消失，患者为维持正常直立行走，保持正常生活姿势，腰背肌肉出现代偿性改变，容易产生劳损，最终发展至腰背肌痉挛萎缩，表现为更重的腰背部疼痛，本研究结果证实了这一点。术前D型滑脱患者较非D型滑脱患者表现出更严重的疼痛症状，术前D型滑脱组ODI评分和腰痛VAS评分均显著高于非D型滑脱组，差异有统计学意义（P<0.05）。上述理论和研究结果均得到本研究结果验证。

3.5本研究存在不足

脊柱骨盆矢狀位参数还包括SVA、TK等，本研究只探讨了与腰椎滑脱影响最直接的相关参数，CARDS分型与其余参数的相关性分析有待进一步研究。VAS、ODI评分主观性较强，难免出现数据采集的偏差。本研究存在纳入病例基数少、随访时间短等不足。

综上所述，退变性腰椎滑脱CARDS分型中D型患者与非D型患者在脊柱骨盆矢状位参数存在差异，D型可以作为独特的亚型，通过多点论证，CARDS分型具有其临床指导价值，可以推广为临床常用的术前评估分类系统之一。D 型患者术前腰椎生理前凸丢失，表现出更严重的临床症状。

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（收稿日期：2020-09-25）