血流动力学不稳定性固定急救技术在椎管狭窄伴退行性腰椎侧凸老年患者中的临床效果

张骏 陈钢

[摘要] 目的 分析血流動力学不稳定性固定急救技术在椎管狭窄伴退行性腰椎侧凸老年患者中的临床效果，为临床治疗提供科学依据。 方法 分析2016年1月至2017年10月于我院骨科就诊接受非融合动态稳定术治疗的56例腰椎管狭窄老年患者的临床资料。结合患者围术期资料，比较术前，术后3、12、24个月及末次随访时不同切面X线检查参数、术后脊椎X线片与MR影像学表现、疼痛评分、日常生活能力评分、镇痛药物使用情况及并发症情况。 结果 所有患者在减压性椎板切除术后，所有减压节段均接受Dynesys系统非融合稳定术，平均住院时间为（6.18±1.85）d。术后3、12、24个月及末次随访时冠状面平衡、矢状面平衡与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;患者治疗后X线片与MR检查评估结果良好，腰痛、腿痛VAS评分较治疗前明显下降，手术前ODI为（57.72±10.70）%，术后24个月的ODI指标（35.17±6.89）%，差异有统计学意义（P<0.05）。术前使用镇痛药物者28例（100.00%），术后减少至18例（64.29%）;术后15例（53.57%）减少镇痛药用量，3例（10.71%）维持相同剂量。患者并发症发生概率较小，疗效突出。 结论 血流动力学不稳定性固定急救技术能有效改善椎管狭窄伴退行性腰椎侧凸老年患者症状，安全有效，效果突出，能有效改善患者的生活质量。

[关键词] 椎管狭窄;DLS;血流动力学不稳定性固定急救技术;老年人

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of hemodynamic instability fixed first aid technology in elderly patients with spinal stenosis and degenerative lumbar scoliosis， and to provide scientific basis for treatment. Methods The clinical data of 56 elderly patients with lumbar spinal stenosis admitted to our hospital treated with non-fusion dynamic stabilization from January 2016 to October 2017 were analyzed. Combined with the perioperative data of patients， the X-ray examination parameters of different sections before operation， 3 months， 12 months and 24 months after operation and the last follow-up， the spine X-ray film and MR imaging performance after operation， the pain score， activity of daily living score， use of analgesics and incidence of complications were compared. Results After decompressive laminectomy of all patients， all decompression segments were treated with Dynesys system non-fusion stabilization， and the average hospitalization time was（6.18±1.85） days. After 3 months， 12 months and 24 months after operation and the last follow-up， the coronal plane balance， sagittal plane balance were significantly different from those before operation， with statistically significant differences（P<0.05）. After treatment， the evaluation results of X-ray film and MR examination were good， and the VAS score of low back pain and leg pain was significantly lower than that before treatment. The ODI before operation was（57.72±10.70）%， and the ODI after 24 months of operation was（35.17±6.89）%， with statistically significant differences（P<0.05）. 28 cases （100.00%） used analgesics before operation， and 18 cases （64.29%） used analgesics after operation; 15 cases（53.57%） reduced the dosage of analgesics after operation， and 3 cases （10.71%） maintained the same dosage. The incidence of complications was small， and the therapeutic efficacy was outstanding. Conclusion Hemodynamic instability fixation first aid technology can effectively improve the symptoms of elderly patients with spinal stenosis and degenerative lumbar scoliosis， which is safe and effective， and can obviously improve the quality of life of patients.

[Key words] Spinal stenosis; DLS; Fixed first aid technique for hemodynamic instability; The elderly

椎管狭窄伴退行性腰椎侧凸（Degenerative lumbar scoliosis，DLS）是一种严重影响脊柱老化的疾病。退行性腰椎侧凸多发生在老年人群中，该病发病率高达68%[1]。此外，在老年疾病中，腰椎椎管狭窄有较高发病率，若与DLS同时存在时会极大地增加手术治疗难度。在手术中，通过减压和固定融合这两种手段可取得一定成效，在一定程度上可矫正症状曲线，减轻病症，因此这两种方式在手术中较为常见。近年来，非融合稳定系统在脊柱退行性疾病的治疗得到广泛运用，其相对之前保守治疗方式优势明显，治疗效果更佳[2]。本研究重点分析DLS患者运用该系统之后的疗效，进一步证明使用该系统能有效维持稳定和防止畸形，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2016年1月至2017年10月于我院骨科就诊接受血流动力学不稳定性固定急救技术的56例腰椎管狭窄患者的临床资料。纳入标准：进行手术时年龄达到或超出40岁，保守治疗效果不理想，无明显改善者;当DLS角度达到10°，且小于30°，顶点位于L2和L4之间，可判断该患者没有出现明确的腰椎后凸畸形者。审查医院记录，评估患者并发症、双能X线吸收法（Dual-energy X-ray absorptiometry，DEXA）骨密度T值、手术时间、术中出血量和住院时间。本研究已经医院伦理委员会批准，患者和家属已自愿签署知情同意书。

腰椎管狭窄诊断标准：①腰椎管狭窄症典型的临床表现为间歇性跛行;②由于神经受压导致坐骨神经痛;③X线或CT检查观察到椎管矢状径直径<12 mm称为椎管狭窄症，<10 mm为绝对狭窄[3]。按照此标准本研究共纳入56例患者，随访时间25～50个月，平均（30.75±12.32）个月。其中男14例，女42例，平均年龄（65.34±5.93）岁。4例接受非融合手术的患者，由于出现小关节侵犯，术中改为1节段经椎间孔腰椎椎间融合术。56例患者均被诊断为椎管狭窄伴DLS，经检查发现有22例合并退变性腰椎滑脱，12例合并椎间盘突出。其中有4例既往接受过腰椎间盘髓核摘除术，6例接受过椎体成形术，2例接受过颈前路椎间盘切除融合术。全部患者中共包含5种合并症，其中高血压最为常见，共有32例，糖尿病和心脏病各12例，高脂血症8例，慢性肾功能衰竭1例。L1～4的DEXA骨密度平均T值为（1.11±0.42）。

1.2 方法

首先进行减压，通常采取的有双侧椎板切开术或全椎板切除术。在减压的过程中要充分考虑患者的小关节，在减压时小关节通常会暴露出来，很容易受到损伤，因此需要采用经椎间孔腰椎椎间融合术。当减压结束后，再采用血流动力学不稳定性固定急救技术，具体做法为植入钛合金椎弓根螺钉，放置螺钉时同样要避免对小关节的损伤，要保证螺钉侧面与小关节间呈一定角度，控制在30°～45°，且与相应节段上端保持平行。随后，精准测量两根椎弓根螺钉之间的距离，并以此作为参照物切割垫片，垫片通常由聚碳酸酯聚氨酯材料切割而成，且两侧长短不一，其中脊柱侧弯曲的凹侧较长，凸面较短。垫片置入好之后立即对苯二甲酸乙二醇酯软线进行加固，在加固过程中及时根据患者的表现调整张力，避免手术过程中出现冠状面失衡的现象，如果出现需做进一步调整。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 围术期相关指标比较  比较患者手术治疗中相关指标，统计平均手术时间、术中出血量及住院时间。

1.3.2 不同时期不同切面X线检查参数比较  观察患者在术前与术后3、12、24个月及末次随访时冠状面平衡、矢状面平衡、骨盆入射角、骶骨角、骨盆倾斜、胸椎后凸参数变化。

1.3.3 影像学表现  观察患者经脊椎X线片与MR检查的影像学表现。腰椎侧凸角度的定义为腰椎任意两线之间的最大角度，如该角度不小于10°，则可以诊断为DLS。顶椎是指椎间盘的吻侧端和尾侧端形成最大节段侧角的所在椎骨。首先，测量腰椎前凸角度（T12-S1），计算活动范围（Range of moving，ROM）;然后采用站立式全脊柱X线片对冠状面和矢状面平衡、胸椎后凸畸形、骨盆入射角、骶骨倾斜度和骨盆倾斜进行评估测量;最后使用PACS软件（供应商徐州博阵医疗科技有限公司）独立测定影像学参数。另外除这些治疗准备外，还需在每次随访时对X线平片、腰椎CT进行评估，以免出现影像学异常状况。其中X线测定采用德国西门子VX PLUX检测，CT采用美国GE公司生产的GT7500HD检测。

1.3.4 疼痛评分与日常生活能力评分  分别在术前、术后3个月、12个月、24个月后以及末次随访时，采用疼痛视觉模拟评分（Visual analogue score of pain，VAS）、Oswestry残疾指数（ODI）和鎮痛药物使用情况评估临床转归;VAS评分使用一条长度为10 cm游动标尺，标有10个刻度，两端分别为“0”“10”，0～2分表示无痛，3～4分表示轻度疼痛，5～6分表示中度疼痛，7～8分表示重度疼痛，9～10分表示剧烈疼痛[3]。ODI指数对患者日常生活自理能力、疼痛程度、行走、坐、提物、站立、睡眠、性生活、郊游及社会活动十个项目进行评定，每项0～5分，分值越高患者功能障碍越严重[4]。

1.3.5 并发症发生及处理措施  观察患者并发症发生情况，并发症根据发生时间分为两种;①发生在术后3个月以内的早期围术期并发症;②发生在术后3个月后的晚期并发症。并发症主要包括早期硬膜撕裂、尿道感染、急性腮腺炎、伤口感染和晚期脊椎前移、横向移位、压缩性骨折。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验;组内不同时点比较采用方差分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关指标比较

所有患者在减压性椎板切除术后，均施行Dynesys系统非融合稳定术。56例患者118节段接受减压稳定，减压性椎板切除术的手术节段以2节段为主，最常见的减压节段是L3～5（39.30%）与L4～5（28.60%），所有减压节段都接受Dynesys系统非融合稳定术。见表1。

2.2 不同时期不同切面X线检查参数比较

术后3、12、24个月及末次随访时冠状面平衡、矢状面平衡与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;术后不同时间骶骨角与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后3、12个月胸椎后凸与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后24个月及末次随访时与术后3、12个月比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 脊椎X线片与MR影像学表现

患者治疗后X线片与MR检查评估结果良好。见图1～2。

2.4 患者不同时期腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI指数及镇痛药物使用情况比较

术后不同时间段患者腰痛、腿痛VAS评分、ODI指数均明显低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;随术后恢复时间延长，患者疼痛症状改善效果及ODI残疾症状改善情况越理想。见表3。术前使用镇痛药物者28例（100.00%），术后减少至18例（64.29%）;术后15例（53.57%）减少镇痛药用量，3例（10.71%）维持相同剂量。

2.5 患者手术后并发症情况及处理措施

术后未发现新进展的神经功能缺损或神经系统症状的加剧。见表5。

3 讨论

DLS是指腰椎椎间盘或小关节出现不对称的退行性改变（包括腰椎脊柱弯曲），其非手术和手术治疗是医疗经济学上一个与日俱增的重要组成部分。DLS手术治疗存在争议，包括减压或局限性关节固定术的作用，前、后路联合手术的作用及胸腰段和腰骶段融合节段的选择。此外融合术的弊端包括ASD供区问题、手术操作不当和骨不连。有研究表明[5]，脊柱侧弯是预后不良的一个影响因素。在椎管狭窄伴DLS患者中单独施行手术减压是导致症状恶化和身体残疾的最常见原因。亦有研究显示[6]，减压联合非局限性融合术者失血量最多、住院时间最长、并发症最多，需行翻修手术的概率最大。单纯减压者失血量最少、住院时间最短、并发症最少，需行翻修手术的概率最小。而减压联合局限性融合术者则介于上述两者之间。本研究对于小Cobb′s角及脊柱平衡良好的患者来说，短节段融合已经足够，但高龄和合并症可引起更多的并发症。有报道称[7]，与年轻人相比，年龄在50岁或以上的患者，其影像学结果往往较不如意，而术后止痛对于老年患者疗效更佳。上述研究者不建议在老年患者身上追求正常的脊柱弯曲。

目前这种不稳定性固定急救技术已应用于脊柱退变性疾病，并且與单独保守治疗相比，在某些临床研究中已展现出良好的结果。据报道[8-9]，相比采取其他方式治疗的老年患者，接受减压性椎板切除术的老年患者的脊柱侧凸没有出现恶化现象，不论是从治疗效果还是临床预后的角度来说，都明显优于其他治疗方式。本研究结果显示，56例患者平均年龄为（65.34±5.93）岁，均使用该系统进行脊柱节段非融合稳定术结合减压性椎板切除术。56例患者118节段接受减压稳定，减压性椎板切除术的手术节段以2节段为主，最常见的减压节段是L3～5（39.30%）与L4～5（28.60%），所有减压节段都接受Dynesys系统非融合稳定术。有4例使用不稳定性固定急救技术时未延长至T12，而是延长至S1。因为手术的最终目的是减轻患者的疼痛感并防止脊柱产生更为严重的畸形效果，并非将脊柱恢复到正常的弯曲状态，因此本研究未曾采取措施对机组侧凸进行矫正，而是根据患者的脊柱状况置入对应的非对称垫片，其中脊柱侧凸的凸侧置入的垫片比较短，凹侧置入的比较长。所以系统能保持足够的稳定性，以防止脊柱侧凸和不稳定性出现进展，且患者的临床预后可显著改善[10]。

为保证患者得到足够的治疗，平均住院时间为（6.18±1.85）d。术后腰腿VAS评分、ODI指数显著改善，随术后恢复时间延长，患者疼痛症状改善效果及ODI残疾症状改善情况越理想。术前使用镇痛药物者28例（100.00%），术后减少至18例（64.29%）;术后15例（53.57%）减少镇痛药用量，3例（10.71%）维持相同剂量。腰椎前凸保持在正常范围内，无过度前凸或后凸畸形，ROM亦然[11-12]。在目前的研究中，将椎管狭窄伴DLS采用不稳定性固定急救技术的临床和影像学结果与文献报道的融合术进行比较，结果发现前者在稳定的同时可以保持脊柱的动态性，改善临床结局[13-14]。

研究表明，不稳定性固定急救技术虽在治疗过程中有一定的优势，但同时也存在不容忽视的局限性，如在手术中采用这种系统很有可能会出现小关节接触力增加等状况，而这些均可能会增加并发症发生率，使患者在术后出现新的疼痛或症状[15]。然而，如果在手术中采用不稳定性固定急救技术和减压性椎板切除术相结合的方式，能在一定程度上改善以上提到的问题和不足。由于融合需要的缺乏可减少手术时间，非融合动态稳定是一个耗时较少的过程，可降低老年人发病率[16-18]。另外，未出现小关节侵犯且无需处理椎间隙，可保存脊柱的功能完整性和一定程度的运动。除了这些优点，不稳定性固定急救技术经证明已足够稳定，可防止脊柱侧凸恶化[19-20]，且临床疗效可获得具有统计学意义的显著改善。

以上研究表明，针对椎管狭窄伴轻至中度脊柱侧凸的老年患者群体，血流动力学不稳定性固定急救技术相对于之前的保守治疗方式具有明显的优势和统计学意义，其能够在很大程度上降低脊柱侧凸出现恶化的概率，甚至让脊柱侧凸不出现恶化，治疗效果更好。为了保证治疗效果的稳定性，根据以上研究结果，建议在腰椎管狭窄伴DLS当中开展更为深入的研究，进一步分析和论证融合手术和非融合手术各自的优势，并对它们的远期疗效进行长时间的跟踪和深入的探讨，从而推动手术水平的进步并帮助患者达成更好的治疗效果。

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（收稿日期：2020-10-16）