老年糖尿病患者运动策略研究进展

杨陆，孙小茹，温佳慧，王佩，杨宁，曹玉蕤，侯惠如

1.中央军委联合参谋部警卫局卫生保健处，北京 100017；2.中日友好医院；3.中国人民解放军总医院研究生院；4.中国人民解放军总医院第二医学中心护理部

随着我国社会老龄化的快速发展，预防老年群体各类急慢性并发症导致的伤残和早亡，改善生存质量，提高预期寿命，成为老年保健医学研究关注的目标。针对糖尿病患者健康宣教的形式多样、内容丰富，但是针对老年人的认知和生理特点，建立更加现代、实用、精确的运动策略，值得保健工作者深入研究。本文通过调研近5年老年糖尿病相关运动研究成果，提出精准个性化运动策略及研究关注重点和未来发展的方向。

1 老年糖尿病的定义和现况

老年糖尿病是指年龄≥60岁(世界卫生组织WHO 界定≥65岁)的糖尿病患者，具有患病率高、起病隐匿、异质性大、危害大等特点，主要类型是2型糖尿病，其病因和发病机制目前亦不明确。2007至2008年我国流行病学调查数据显示，老年糖尿病的患病率为20.4%[1]；2010年为22.86%[2]。

2017版中国2型糖尿病防治指南明确强调安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程，规律运动有助于控制血糖，减轻体质量，提升幸福感，在综合管理中占重要地位[3]。但是老年糖尿病患者随着年龄增长，日常生活能力下降，听力、视力、认知能力、自我管理能力降低，运动能力及耐力下降，加之肌少症及平衡能力下降，更容易出现运动伤及跌倒[4]。所以运动治疗应在医师指导下进行，运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的评估(如70岁以下人群可做运动负荷试验)。并推荐运动强度、运动时间和运动类型，与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，定期评估，适时调整运动计划。提倡记运动日记，帮助老年患者提升运动依从性[5]。

2018年由中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会牵头撰写《居家老年人运动功能评估与干预专家共识》[6]，分别从平衡功能的评估与运动、心肺功能评估与有氧运动、肌肉力量的评估与抗阻力运动、柔韧性的评估与练习以及身体各部位的关节功能评估与保健活动5个方面，阐述了具体实施细节，内容丰富，评估专业、全面。对于伴发多种基础疾病的老年糖尿病患者而言，缺乏专业人士的指导、监督和保护，有效运动存在一定难度。

2 运动方式研究

随着各国学者对运动和健康相互关系的关注，美国是发文量最高的国家，对运动康复研究处于领先地位。以2000—2017年5 969篇国外运动康复研究文献中得到160个高频关键词，主要聚焦于肺康复、心血管康复、前十字韧带重建为主线的前沿成果，练习方式多以身体活动为主，其中步行占有一定的比重[7]，但缺乏老年糖尿病运动策略研究，可能与亚洲人基因更易受到肥胖和糖尿病影响有关[8]。

监督型有氧运动、力量训练和有氧/力量组合训练对糖化血红蛋白(HbA1c)有积极作用，而非监督性的训练没有效果[9]。而且，有氧运动训练和力量训练将HbA1c减少到了同样程度。这一发现与体质量减轻无关[10-11]。高强度训练比中等强度的运动更有效地减少HbA1c[12]。有监督的步行运动对HbA1c有正性影响[13]。

对老年人来说，凡是运动者能保持同一强度(强度不宜过大)不变，持续时间在6 min以上的，一般都可以列为有氧运动[14]。健步走、慢跑、骑车、中等速度的游泳；太极拳、八段锦等民族传统体育项目；扭秧歌、广场舞等文娱类的健身项目都属于有氧运动[15-16]。鉴于有氧运动形式丰富多样，鼓励老年糖尿病患者积极培养个人兴趣爱好，提倡主动康复理念，发动家人和社会团体力量，通过陪伴、督促和协助，促进其身体、心理、社会健康发展的最佳生活方式。

老年糖尿病患者日常行走训练，形成两种主要的行走训练模式，即IWT和CWT。Interval walking training(IWT)就是慢速和快速循环交替行走。Continuous-walking training(CWT)就是以中速持续行走，中速一般是指患者处于55%能量消耗峰值或40%～60%摄氧量储备的行走速度。有研究提出，不管是IWT还是CWT都对胰岛素敏感程度有作用。Kristian等认为，IWT应该是糖尿病患者的首选。应注意的是在IWT训练中强度是关键，过高的强度对老年患者独自训练有一定风险[17]。

还有一种值得推荐的步行训练项目——健步走，介于日常散步和竞走比赛之间的一种全身型协作的运动方式[18]。不需要特殊器械，不受年龄、性别、体力等方面的限制，方法易于掌握，不易发生运动伤害；运动装备相对简单，只需一双舒适的运动鞋既可以达到健身的目的，属于低投入、高产出的有氧健身运动。其特点是易于坚持，因运动时间长，从而能减少糖代谢的胰岛素消耗量。周慧敏等[19]在上海市静安区选取32名中老年2型糖尿病患者，经过12周的健步走运动干预后，试验组空腹血糖浓度较试验前有了显著下降。

3 运动量和强度研究

运动上限的研究相对较少。长期的极端运动量和(或)高强度训练可能会损害心血管系统，如加速冠状动脉钙化、心脏猝死风险加大[20]。随着预防医学、临床医学和运动科学的快速发展，体医结合成为现代健康促进的常规模式，研究也逐渐向量化的运动生理学、循证医学方向发展。

运动强度一般以心率表示。60岁及以上身体健康的老年人运动适宜心率=170-年龄；国内外经验计算男60岁、女55岁以上的健身者运动心率最佳范围为100～120次/min，女士的最佳心率值较同龄男士偏低[21]。

体育专家对老年群体推荐中等强度的有氧运动，每周3～5 d，每天30 min，根据身体情况结合力量练习、柔韧练习等多种运动形式[22]。但徐浩[14]提出以上运动方式对于60岁以上的人群来说难以坚持，不适合老年人的身心状况，无法形成锻炼习惯，因而该种锻炼的方式应该予以修改。步行运动、健步走是如今老年人普遍进行的运动，在此基础上进行改良，老年人更容易接受并养成习惯，促进健康。中低强度的步行运动较为符合老年人身心特点[14]。陆大江[23]曾对52名老年糖尿病患者进行14周中低强度的步行运动干预实验，每日有效步数5 000步(步速在60步/min以上，步行时间要求连续10 min)，可以显著降低血糖值、糖化血红蛋白、改善TC、TG、HDL-C、LDL-C等指标，优化患者糖代谢及血糖控制水平，达到预防心血管疾病的效果。

《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识(2018年版)》[24]建议老年患者的运动管理更需要个体化，正常体能者、老龄体弱者、肢体残障者、智能障碍者分别选择能进行、容易坚持的全身或肢体运动方式，结合有计划的抗阻力运动，如举重物、抬腿保持等可以帮助老年患者延缓肌肉的减少。

4 运动管理策略研究

老年糖尿病患者在运动医师的指导下，采用精准的运动处方进行适宜运动，对维持晚年健康和运动能力有重要作用[25]。针对老年糖尿病群体的特殊性，达到运动获益与风险平衡的目标，更应作为保健医学亟待解决的关键问题。

4.1 运动处方制定者 社区保健医生应该负责或协助老年糖尿病患者制定安全有效的运动处方，督促执行并定期调整，促进血糖生化指数达标，预防急慢性并发症。基于我国目前健康管理现况，多数老年糖尿病患者只能依靠自我管理的方式。自我效能是个人能够管理他/她的日常生活并努力获得期望的行为和健康结果的自我信念[26]。健康的自我效能是一个复杂的心理概念，根据不同人的健康状况和治疗计划，随着时间的推移，自我效能感也会发生变化。活动的自我效能在很大程度上有助于患者的长期健康状态[27]。在减少慢性病恶化和提高康复依从性方面发挥作用[28]。智能手机和可穿戴设备结合数字技术和互联网平台的广泛使用可能为提高慢性病患者的自我效能和自我管理提供一种新方法，但是对其有效性还需进一步验证[29]。依靠电子化、数据化的设备和方法精准管理老年患者是未来医学和应对老龄化社会发展的方向。董琛[30]2019年提出大数据视域下“医养结合 + 体育”的运动处方模式创新研究，参考国务院2018年《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，不仅对“医养体”大数据平台数据进行详细分类，构建老年运动处方库智慧诊断系统，积极推进健康医疗大数据融合共享与开放应用。

4.2 老年糖尿病患者运动策略原则 《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[31]提出运动治疗要点：成年2型糖尿病患者每周至少150 min 中等强度有氧运动；应增加日常身体活动；血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎重运动治疗。

老年糖尿病患者多伴基础疾病和认知功能下降，其运动策略制定应该更加强调老年人运动处方原则：安全有效原则、个性化原则和动态原则[21]。指南要求运动前完善临床检查和功能检查，但老年患者每年仅能完成1～2次体检作为参考依据。可以根据净增心率计算法判断老年人的体质[32]：强组:运动后心率-安静时心率≤60次/min；中组:运动后心率-安静时心率≤40次/min；弱组:运动后心率-安静时心率≤20次/min。

根据个人体质，选择易于坚持的运动习惯，按照运动处方“FITT”(F：运动频率，I：运动强度，T：运动时间，T：运动类型)内容，准确记录不同处方时心率和血糖变化的范围，同时更要关注运动过程中的自我感受，以达到微汗、呼吸轻快不影响说话为宜，略感疲惫经休息/睡眠调整后能够恢复舒适轻松的感觉。同时运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时，应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。

4.3 欧洲康复理念和互联网数字技术优化现有治疗办法 欧洲康复理念强调基于循证医学的临床指导路径建议，通过主动运动进行治疗的效果优于被动运动和药物治疗[33-34]。如果老年糖尿病患者能够主动做到体育活动、营养、压力、睡眠、药物摄入和症状管理，相信此群体晚年的生活质量和社会参与度一定会大幅度提高，从而达到ICF(关于功能、残疾和健康的国际分类标准)推荐的主要康复目标。

Sharon Wulfovich提出用于健康和可穿戴设备的移动应用程序具有实现更好的自我管理和改善患者健康的潜力，但必须进一步细化，应更易于使用，更个性化，全面考虑患者的整体生活习惯等；应更高效、更精确瞬时反映患者状态(如位置、周围人的类型)和健康(护理)需求，随时随地向患者提供及时、非判断性的反馈和个性化建议[25]。

5 老年糖尿病患者精准个性化运动策略重点

老年糖尿病患者精准个性化运动策略研究的前提是对自身要有清晰的认识。保健工作者首先应明确老年糖尿病患者重点关注项目，并进行全面科学评估/收集信息，从而为精准个性化运动策略研究提供循证医学依据。(1)基本情况：身高、体质量、听力、视力、认知能力、上下肢活动能力尤其是膝关节退行性改变，服药或胰岛素注射规律，低血糖发生记录。(2)血糖控制目标：世界糖尿病联盟(IDF)在2012年发布的老年糖尿病管理指南建议降糖目标以HbA1c值作为参考，功能独立类老年人为7.0%～7.5%，功能依赖类老年人为7.0%～8.0%，对于衰弱的患者更可放宽至8.5%[35]。(3)老年糖尿病患者常共存多种慢性疾病，除关注常见并发症和合并症外，还应重视糖尿病合并的骨质疏松症和骨折、肌少症、老年衰弱综合征[36]。(4)良好的自我效能感有助于管理自己的体育活动、营养、睡眠、药物依从性和其他活动，有4个主要来源:①自己过去的经历，②与自己相似疾病的人的经历，③他人的口头鼓励，④内在状态[26,37]，可通过移动应用程序和可穿戴设备提供帮助。

6 小结与展望

鉴于老年糖尿病患者自身和疾病特点，为老年糖尿病患者寻找采用最低级别的运动量就能达到最大相对益处的安全活动平衡点，是保健医学研究的主要方向。

移动设备和可穿戴设备为精准个性化服务提供了前所未有的机会，目前市场上使用的有“糖护士管理糖尿病”“掌控糖尿病”等手机/计算机应用程序(APP)，但必须进一步个性化，更符合患者的整体生活习惯和生活方式选择。专业医生和软件开发商共同努力，就有希望实现专业、有效、操作性强的智能管理模式，通过个性化反馈提高慢性疾病患者的自我效能。以医学专业的背景和个体化、精准化的设计结合信息大数据为基础，指导用户的健康行为是未来医疗保健的趋势。