《传染病防治法》医疗救治法律制度之完善

■ 乐 虹 伏钰珩 郑 玲 吴 其 张泽苗 赵 敏

1 我国传染病防治法之医疗救治制度发展

我国现行《传染病防治法》制定于1989年，后经2004年和2013年两次修订。特别是在经历2003年SARS疫情后，规定了疫情报告与发布、医疗救治等一系列制度，构建了较为完善的传染病防治基本法律框架，在我国传染病防治工作中发挥了重要作用。

1.1 构建从无到有的传染病医疗救治管理制度，明确医疗救治体系基本要求

对立法发展进行纵向分析，1989年版《传染病防治法》中没有关于医疗救治的具体内容，缺乏具体制度安排，《传染病防治法实施办法》等配套文件中也没有医疗救治的具体规定。2004年修订后，增加医疗救治专章，较详细地规范了传染病救治的相关问题。在总则第七条原则性规定了医疗机构的救治责任，并明确了传染病救治服务网络、服务网络建设责任、传染病具体救治机构、医疗机构能力建设及诊疗规范、医疗机构的消毒管理等一系列具体要求，传染病防治工作机制逐步建立[1]。

1.2 制定配套文件具体化法律规定，推动《传染病防治法》有效实施

《传染病防治法》于1989年颁布实施，1991年卫生部制定《传染病防治法实施办法》，将法律规定的内容具体化，有力地推进了《传染病防治法》实施。但该办法未能随《传染病防治法》的修订而修订，导致实施困难。后陆续出台的部门规章有《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，规范文件有《国家突发公共卫生事件应急预案》《国家突发公共卫生事件医疗卫生救援应急预案》等，还另外制定《突发公共卫生事件应急条例》等。系列配套规范及相关法律法规共同促进了传染病防控制度的落实，但也存在与《传染病防治法》修改不同步的问题。

1.3 满足常态下传染病防治需要，为新冠肺炎疫情医疗救治提供法制保障

对立法制度分析可知，传染病医疗救治体系主要包括定点或专门的传染病医院和其他医疗机构的分诊转院。这种设置能够满足常态下的一般需要，符合现实条件与成本效益原则，推进了专科或定点医院建设。SARS疫情之后，我国传染病医院建设力度加大，医院规模逐渐扩大，医疗救治体系的法律制度设计在实践中得到充分落实。而此次新冠肺炎疫情中，在党中央坚强领导下，通过各方共同努力，疫情防控取得重大进展和阶段性成效。其中，《传染病防治法》为新冠肺炎患者医疗救治工作提供了重要的法律依据和行为指南，全国医务人员全力投入医疗救治，以实际行动维护人民群众生命安全和身体健康。同时，国家出台一系列政策文件，弥补了现有传染病医疗救治法律制度的缺陷，保障了包括应急建设和定点改造医疗机构、全国医务人员对口支援湖北、医疗救治和防护物资保障、科研技术攻关、医疗费用财政兜底等在内的各项重大医疗救治措施的落实，使新冠肺炎患者救治取得重大成效。

2 我国传染病防治法之医疗救治制度不足

新冠肺炎疫情的暴发及其严重程度，与其新异性、强传染性及隐蔽性等因素相关。但就本次疫情应对来看，也暴露出我国医疗救治体系存在的短板和实践的不足，传染病救治体系的规定在立法本身及现实适用方面仍存在问题。

2.1 传染病医疗救治网络不健全，应对突发重大疫情能力不足

现行立法规定要加强和完善传染病救治服务网络建设，但在法律条文和配套文件中都缺少对医疗救治网络构成、建设程度和“平战结合”建设原则的要求。对定点和专科传染病医院设置的立法条款规定易导致误解为仅由二者具体承担传染病救治工作；对常规定点救治机构的设置主体存在立法冲突，设置数量和规模缺乏标准和具体要求。长此以往，定点救治网络虽能满足常态需求，但没有形成一线、二线、三线互相衔接的传染病救治服务网络，存在定点救治机构设置不一、总体规模不大，定点外机构基本不承担医疗救治职责等问题。一旦传染病暴发流行，患者剧增，就会立刻暴露出传染病救治能力不足的短板。此次新冠肺炎疫情发生突然，发展迅猛，具备传染病救治条件的医疗机构科室床位快速饱和，原本非定点和非专科医疗机构无传染病救治条件和能力，医院和科室建设时也未预留应急改造场地和条件；患者暴发性增长却不能充分收治，发热门诊堆积严重，非传染病患者就医困难，医务人员高负荷工作，正常医疗秩序被打乱。上述现象都反映出我国缺乏严重疫情暴发时的传染病医疗救治制度和能力，传染病医疗救治网络不健全，无法提供充足的救治保障。

传染病因其突发性和危害性，实施救治时需要遵循科学的流程。若分级分层分流的救治机制不建立，传染病医院力量分散，将难以实现区域内医疗资源的优势互补，导致整体运行效率不高。从《传染病防治法》相关条文含义看，所有医疗机构都应承担所有传染病的医疗救治职责，但这一要求并不现实，且很难实现。在行政法规层面，《传染病防治法实施办法》未能随《传染病防治法》的修订而更新，其中关于医疗救治的内容更少，不具有现实操作性，无法辅助原则性法律制度具体落实。相关立法对不同类型、级别医疗机构的具体救治责任表述过于笼统、含义不明。为此，我国很多地方采取建立专门、定点的传染病医院，其他医疗机构按要求分诊和转院的应对方法。但这一安排面临新冠肺炎等新发、突发、重大传染病时，非定点传染病医疗机构的救治能力必然不足。

目前的传染病医疗救治网络建设和制度安排都忽视了非传染病医院在其中的作用，缺乏平战应急准备。缺少非传染病医院的传染病救治设施和能力建设要求，不能适应传染病流行或暴发时，各级医疗机构分级分工合作，共同参与救治的现实需要。涉及传染病救治相关医疗机构基本标准的配套文件制定较早，与预防传染病有关的内容有待修订；其他配套法中对负责传染病救治工作的综合医院的特殊标准未做具体说明；涉及建筑设计标准的配套文件未对救治相关应急战备提出要求；关于应急战备制度安排、演练训练要求和医疗机构应急预案建立等也缺少制度设计。

此外，现行立法中没有关于促进中医在传染病防治中发挥作用的条款，现有传染病医院均为西医医院，传染病救治未提及中医或中西医结合。

2.2 传染病救治体系建设主体缺位

医疗救治和疾病预防控制体系独立运行，割裂了传染病防治一体化的本质[2]，医防不能融合；统一指挥、联防联控的机制缺失，使得整个救治体系各部分沟通协调不足，信息沟通不畅。由本次疫情可见，传染病医疗救治绝不仅仅是疾病诊疗问题，更是基本公共卫生问题。而基本公共卫生服务作为公共产品，应由政府提供。但对我国的救治体系，目前立法条款规定，县级以上地方人民政府仅承担建设地方医疗救治体系的组织工作，没有明确具体的建设主体和资源支持，经费承担主体存在缺位。

2.3 传染病救治人力、物资储备供给机制不完善

人力资源包括人员数量和人员能力两部分。从2019年《中国卫生健康统计年鉴》看，我国传染病医疗救治技术力量薄弱，感染科专科边缘化严重，扶持与激励制度缺失，存在人数不足和结构不合理的双重问题。在分科执业（助理）医师构成中，传染科执业（助理）医师在所有科中仅占0.6%，传染病专科医院执业（助理）医师占卫生人员总数的25.2%，比例低于一般综合医院。在新冠肺炎疫情中，也暴露出了我国医务人员公共卫生素养不高，自我防护、救治能力的理论和实践积累均不足，演练、培训欠缺。现行立法对医疗机构人员配置、传染病防治能力培训和医学院校预防医学教育培训提出要求，但具体配套不足，又相对分散。《传染病防治法实施办法》制定已久，未能及时修正，缺少人员传染病救治、防护能力相关的具体内容。配套法律文件只提及能力培训应包含课程，未提出能力需达到何种程度，重救治能力轻防护能力，临床实践部分仅针对救治能力做出要求[3]。

关于应急物资的储备和供给，《传染病防治法》只提及救治物资和职业防护物资的储备和调用，缺乏具体救治时的供给调配原则，容易导致实际供应混乱，医疗机构物资难以得到保障。对医疗救治物资的承担主体及储备供给机制也不完善，平战储备的供给主体、不同主体责任划分、平战储备原则、应急调用权限等尚不明晰。在本次疫情中则表现为传染病防控、救治的专业设备、设施、物资缺乏，应急药物、消毒物资以及医务人员防护物资严重不足，物质调配分发不畅，甚至出现被抢现象，严重影响医疗机构正常运转。

2.4 传染病应急救治中医患权利义务不明

早发现、早隔离、早治疗是防控传染病的关键。但在新冠肺炎患者救治时，诸如对确诊、疑似患者采取“强制隔离治疗”等措施在实践中仍面临许多问题，立法未能给出明晰规定，医患双方合法权益难以得到保障。首先，根据《传染病防治法》规定，隔离和观察对象是甲类传染病人、病原携带者、疑似病人、疑似病人的密切接触者，但隔离方式和时间的确定标准、被隔离和集中管理对象的权利和义务等尚不明晰。而新冠肺炎因属于新发或不明原因传染病，未纳入传染病病种，对其治疗和实施管理缺乏法律依据，导致疫情早期难以掌控。其次，对于医疗机构管理权限，立法中未能解释是否存在“强制隔离治疗权”，并规定权利主体，使得疑似患者在疫情初期隔离不到位，增加人群感染风险。第三，医疗资源有限时，接受患者的标准和分类原则缺失。第四，对于为提高对新发疾病的认知而进行的强制尸体解剖，缺少法律依据的解释。此外，还面临免费救治的损害救济、疫情期间临床试验管理等带来的各种医患法律问题。

2.5 传染病疫情中医疗费用保障不明确

对于新发传染病患者的医疗救治费用体系建设，我国现有立法仍有待完善。现行医疗保险制度不能覆盖新发、突发传染病患者的医疗救治费用。疫情早期，部分患者因高昂医疗费用而放弃治疗，不仅导致救治不到位，也造成传染病防控措施难以落实。直至2020年1月22日，国家医保局才陆续出台政策，对确诊、疑似新冠肺炎患者使用的药品和医疗服务项目，符合国家新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案的，临时纳入医保基金支付范围，并调整有关医疗机构的总额预算指标，对新冠肺炎患者医疗费用单列预算。《传染病防治法》规定，“国家对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用”，但对传染病患者的医疗救治费用缺乏完善的体系建设；《突发公共卫生事件应急条例》中虽提到政府要提供资金救助患病人群，但没有建立相应的资金使用保障机制，在其他立法文件中也没有相关法条进行立法保障，使得在确诊、疑似新冠肺炎患者人数及治疗费用激增的情况下，医保基金支出压力剧增。

3 我国传染病防治法之医疗救治制度亟待完善

3.1 加强传染病救治网络建设，强化传染病救治能力储备的法律规定

医疗救治机构和配套运行体系共同构成传染病医疗救治网络。完整的救治网络应包括救治指挥体系、急救转运体系、医疗救治机构网络、信息互通共享体系等多个部分。应推进分层级、分区域应急医疗救治体系建设，优化公共卫生设施城市空间布局和居民服务点设置，完善救治网络，形成由“定点医院（传染病医院）－区域诊治中心－社区卫生服务中心等其他医疗机构”构成的应急医疗救治体系。

支持符合条件的基层医疗卫生机构承担部分传染病防疫功能，并加强硬件设施建设和人员配备，设置传染病发热门诊，严格医院发热门诊计划和传染病区基础设施建设，明确转诊标准和程序，提升筛查和转运能力。满足日常传染病医疗救治需要的定点或专业传染病医院，应进行“大专科、大综合”的战略转型[4]，组建应急救治队伍和人才队伍，推动学科集中向纵深发展[5]。平战结合的定点医疗救治机构建设，应以现有条件为依托，做好应急人才、床位、药品、医疗救治设备、消毒净化设备、个人防护物资及其他应急物资储备；加强人员教育培训，提高实验室管理、应急医疗救治及诊断能力水平。制定大型公共设施转换为应急医疗救治设施的预案，合理布局传染病应急医疗救治中心，储备临时可征用设施，新建大型建筑时兼顾应急需求，预留转换接口。另外应在传染病防治法中明确中医药参与传染病防控的制度安排，加入发挥中医药救治作用的条款，明确中医药人员在传染病防治中的位置。

3.2 构建传染病属地管理、统一领导、统筹协调的法律规定

建立并完善各级联防联控和分工协作机制，落实基层医疗卫生机构和家庭医生“守门员”制度，引导社区居民有序就诊、有序分流。建立发热门诊、隔离留观、方舱医院一体化诊疗流程及重症送定点医院救治的启动机制。进一步强化医防融合、平战结合，建立公共卫生事件应急医疗救治响应机制。明确不同卫生应急响应等级下，相应定点医院、“预备”医院应该采取的响应措施，逐步实现疾病预防控制、医疗救治、健康促进有机融合。建立并不断调整医院公共卫生应急管理机制，明确职责和任务分工，细化制度和流程，加强与疾病预防控制中心、社区等部门的横向联系，切实发挥联防联控作用，确保公共卫生应急管理体系反应果断迅速、运转高效有序、医疗救治及时。

3.3 明确政府责任及加大政府投入的法律规定

地方政府作为基本公共卫生服务提供者，应提高对传染病救治建设长期发展的认识，在基础设施建设、学科人才储备等方面加大持续工作力度，树立超前思维和战略意识。提高传染病防治能力和水平、改进硬件设施及提升软件实力，都需要充足的资金支持，建议政府应加大投入力度，建立长效投入机制和常态化的地方传染病防控能力建设考核机制，为相应医院提供经费补偿、政策支持和制度保障[6]。

3.4 完善物资及经费保障的法律规定

立法中应规定物资配置主体和政府经费支持职责。县级以上政府根据地区医疗资源配置，按照相应级别、人口数量结构、传染病类型等，合理扩大物资储备范围和规模，确保应急医疗物资供应。由国家和地方财政保障日常性经费划拨，各级政府指导建立“平战结合”的医疗物资综合管理信息平台进行物资的储备、调用。通过立法确定国家防治传染病的药品、医疗器械、防护器具和其他防疫物资的三级储备制度：建立划分合理、配置科学的区域实物储备库；与相关企业共同确保生产能力储备；传染病暴发、流行时，实施防疫物资限价、统一有偿征用。

3.5 完善人力调配及医务人员保障的法律规定

建立人力调配保障制度，在立法中应明确规定当传染病暴发、流行，当地医疗资源不能有效应对时，上级政府应及时根据疫情防控需要调集本区域医疗力量支援疫区，必要时国务院应调配全国医疗资源支援。此外，还应落实对医务人员参与应对公共卫生事件履职的保障，加强医疗秩序管理，加大对医务人员人身冲突和伤害风险的防范与处理，解除医务人员的后顾之忧，依法保障医务人员健康。

3.6 明确应急救治中医患法律关系及权益保护的法律规定

目前我国对应急救治过程中医患的法律关系定位模糊，主体权利义务表述不明晰。因此，对于既有的相关规定，建议应将集中管理对象扩大为甲类传染病、按照甲类管理的乙类传染病以及新发的不明原因传染病；将重大传染病应急救治中基于传染病防控而采取的传染源控制措施所形成的医患法律关系确定为行政法律关系（如对病人及可疑病人的强制隔离留验），为隔离治疗措施提供必要的法律依据，确保医疗机构能够按照传染病防控要求实施病人管理[7]；明确医疗机构管理权限，赋予医疗机构在对成为重大疫情传染源的染疫人进行救治时的强制管理权，确保其在第一时间控制传染源。

3.7 完善传染病患者医疗救治费用保障的法律规定

在通过立法设计医疗救治费用支付制度时，应处理好新发或不明原因传染病与已有法定传染病；重大传染病与一般传染病；日常状况与流行、暴发时；强制治疗者与非强制治疗者；与基本医疗保险、医疗救助制度的衔接；重大传染病患者医疗保险、医疗救助报销费用的财政分担机制等情况，将疑似患者、密切接触者隔离观察的费用支付制度和新发传染病患者的后续医疗救治经费支付制度一并进行设计。