1例皮肤反复溃疡癌变行游离皮瓣移植的个案护理

李 超

杭州浙大附属邵逸夫医院,浙江 杭州 310000

鳞状细胞癌是发生于皮肤、附属物或粘膜的恶性肿瘤，主要来源于覆盖有鳞状上皮的皮肤，其发病风险远高于基底细胞癌[1]。近年来，鳞状细胞癌的发病率呈上升趋势，特别是在美国等西方发达国家，平均约有25万多人患有鳞状细胞癌[2]。

1 临床资料

1.1一般资料 本例患者男，年龄63岁，营养良好。患者于40年前左手背皮肤烧伤，后瘢痕愈合。10年后左手背皮肤每于冬天皮肤瘢痕开裂溃疡，此后逐渐自行愈合。去年7月左手背部再次皮肤破损，溃疡逐渐增大。前胸、左手背、左下肢多处皮肤烧伤瘢痕、色素脱失。左手背至尺侧可见大小约10cm*6cm皮肤溃疡，基底部炎性肉芽增生伴稍许渗出，溃疡周围皮肤瘢痕挛缩，左小指屈伸功能受限。术中病理报告：组织学类型为高-中分化鳞状细胞癌浸润累犯，切缘阴性。

1.2手术过程 患者全麻插管，病人取平卧位，右下肢、左上肢消毒铺巾。先对左手背部创面进行扩大清创，截断左手小指，切除肿瘤并做切缘标志后进行病理送检，离断小指由巡回护士按规定处理。探查并游离尺动静脉及神经，离断并结扎动静脉，分离除近端备用。取右下肢股前外侧皮瓣，根据术前面积及缺损图示设计皮瓣，探查右股前外侧皮瓣血运良好后切除皮瓣，不带筋膜层，皮瓣切除后交予洗手护士备用，逐层缝合供区皮肤。将切取的皮瓣动静脉与受区血管再显微镜下进行吻合，吻合后观察皮瓣血供良好。缝合皮瓣冲洗包扎。手术结束后送至术后恢复室观察。手术历时10小时。

2 手术护理

2.1术前准备

2.1.1手术间及人员安排 手术安排在空间大可容纳显微镜和C臂机同时使用的可透视骨科房间。人员上安排有配合同类皮瓣手术经验的作为洗手护士，骨科皮瓣专科的责任护士作为巡回护士。

2.1.2物品仪器准备 洗手护士常规准备骨科四肢包、骨手伤包、整形包、骨科显微器械包,并同时把备用器械及物品、各种型号血管缝线备齐在手术间内，告知巡回。巡回护士将止血机和电刀放置在患者的右侧，将显微镜放置在患者左侧，并协调麻醉机器与可透视搁手板的位置，保证两者之间可容纳一个医生的空间。确认显微镜处于功能状态，并根据医生需求提前调整好瞳距、高度等。

2.1.3心理护理 患者因40年皮肤反复溃疡发作，思想负担重，担心手术效果及术后疼痛等问题，因而产生强烈的焦虑情绪。在术前访视中，责任护士同医生一起前往患者床边，通过简单介绍皮瓣手术过程，展示以往成功术后案例，专业解答患者的疑问等方式来消除患者的焦虑，提高对手术的信心。并让患者家属一同给与心理支持，让患者能够安心，使其更好的配合手术，为手术实施创造良好的心理条件。

2.2手术配合

2.2.1无瘤操作 鳞状细胞癌是外生增殖性肿瘤,数月内快速生长,瘤体的边缘不清楚，故较难确定明确的界限[3]。为了防止癌细胞的创面种植，洗手护士预先准备两个洗手台，在整个操作过程中严格区分无瘤区与有瘤区。在医生切下癌瘤组织后洗手护士采用弯盘进行接递，并准备一块标本区供医生做切缘标志，将做好标识的标本交予巡回装袋术中病理送检。巡回将预先准备好的温无菌蒸馏水倒入台上，供医生创面电凝止血冲洗液用。肿瘤切除后切口周围更换无菌单,清点并弃去用过的纱布、血垫、电刀、灯罩、吸引皮管等台上物品和接触过癌肿瘤的器械。医生、护士重新刷手更换手术衣及无菌手套。

2.2.2显微缝针管理 皮瓣移植术中使用大量“8-0，9-0，10-0”的显微缝针进行微血管的缝合，缝针细小肉眼难辨，使用数量多，缝合时间长等因素都容易造成缝针的丢失，且丢失后寻找困难[4]。手术中一共使用了13板显微缝针，洗手护士预先将一次性无菌薄膜贴剪成15片5cm*5cm大小，医生用完显微缝针后，直接放置在撕开的薄膜贴上，与巡回清点完整性和数量后直接交予巡回放入锐器盒，巡回护士准确记录好缝针数量，减少台上显微缝针的管理，避免丢失。

2.2.3预防术中压疮及低体温的护理 有研究显示，当手术时长达到4h以上，患者发生术后压疮的概率将达到20%以上[5]。病人进入手术室摆放好体位后将病人背部及臀部床单拉平整，与患者确认是否舒适，预先应用水胶体敷料贴于骨隆突部位予以保护皮肤，在受压部位放置抗压凝胶垫，在不影响手术操作的情况下，左右交替倾斜手术床且角度控制在30°以下，通过改变体位而减轻受压点的压力[6]，用此方法预防术后压疮的产生。

术中发生低体温会阻碍外周末梢循环，进而导致受压点供血减少，进而发展成该区域的术后压疮。该案例的手术部位为上肢及下肢，因此术中长时间大面积的术野暴露，患肢大量液体清创冲洗，麻醉静脉长时间输注麻醉药物和冰冻血制品都会导致患者术中体温的下降[6]。在患者进入手术间1h前应预先把室温调至25℃，使用电子液体加温仪对输注的所有液体进行加热，并对非手术区域采用鼓风机加热，对手术区域用无菌中单覆盖，减少大面积的暴露。严密监测及时发现体温的变化并采取有效的保温措施，以防发生低体温，并做好护理记录。

2.2.4皮瓣护理 皮瓣存活是该手术成功的关键，手术室护士要加强皮瓣的护理，减少感染，预防血管危象。增加备选皮瓣区可避免术中再次重新消毒铺巾增加切口感染的风险。术中用25～30℃温盐水巾覆盖皮瓣，避免挤压[7]。吻合血管时，给主刀医生传递显微器械和显微缝线，将配置好的0.002%肝素液抽取在10ml注射器中，传递给医生助手冲洗血管腔和手术野以防血栓形成[8]。

3 体 会

皮瓣移植手术具有操作精细，皮瓣移植手术具有手术时间长，操作精细，手术仪器多等情况，需要医生护士及麻醉间的相互密切配合，细心全面的护理配合能够加速手术的进程以及减少术中风险，作为皮瓣手术的巡回护士必须要熟悉皮瓣手术中的注意事项，时刻了解患者术中病情情况并采取相应的护理措施，术中全程监督术中无菌情况，减少手术间内人员进出，降低术后感染风险。注意病人的保温，减少低体温给患者带来的风险。洗手护士提前了解皮瓣手术流程，术中保持专注，根据医生需求能够及时准确的进行配合，可减少手术时长和术中出血。在整个手术过程中严格执行无瘤技术，可有效的防止肿瘤细胞种植扩散，是术后皮瓣移植成功的保障。