噻托溴铵吸入剂和呼吸操在慢性阻塞性肺疾病治疗中的应用

王亚亚 李方方 杨 悟 王 菲 李 亚

陕西省西安市高陵区医院呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710200

COPD简称慢阻肺，是一种以持续存在的呼吸系统症状以及气流受限为主要特征的慢性疾病，也是临床慢性呼吸衰竭以及慢性肺源性心脏病发生最主要的诱因，因此，及时有效的治疗对COPD患者具有重要意义[1]。目前，临床治疗COPD多以药物为主，其中噻托溴铵是常见的治疗药物之一，可有效改善患者临床症状，缓解患者痛楚，但也有部分学者在研究中表明，药物治疗仅可改善患者症状，对患者运动耐力、机体功能等并无太大影响，故而COPD患者大多预后较差，需采用呼吸操等运动训练改善患者运动耐力，提升机体功能，方可将药物治疗效果最大化，促进患者康复[2]。本文就近年来噻托溴铵吸入剂和呼吸操在慢性阻塞性肺疾病治疗中的应用进行综述，并着重讲解呼吸操，为临床COPD患者治疗提供参考。

1 噻托溴铵吸入剂

1.1噻托溴铵吸入剂分子生物学 毒蕈碱受体被分为五个亚型，M1、M2和M3受体存在于人体气道。噻托溴铵是一种吸入性长效毒蕈碱拮抗剂。它具有很高的亲和力，与M1和M3受体的分离非常缓慢，与M2受体的分离速度更快。它能长期阻断人体气道中的胆碱能神经支气管收缩，提供24小时支气管扩张。

1.2COPD吸入性噻托溴铵 UPLIFT试验是一项为期4年的随机的与无效对照剂对照研究，对中重度的COPD患者进行，每天一次，使用18μg吸入性噻托溴铵(干粉，HandiHaler®)。这项研究显示肺功能和健康相关的生活质量有了显著改善，病情恶化和住院治疗的患者减少[3]。

1.3噻托溴铵治疗COPD的作用机制 COPD是一种炎症性疾病，噻托溴铵可减少分泌物的体积，但不改变粘液的粘弹性。体外研究表明乙酰胆碱可诱导上皮细胞释放炎症介质，如粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、白三烯B4(LTB4)和前列腺素E2。这种释放是通过可被噻托溴铵抑制的毒蕈碱受体介导的[4]。

2 运动耐力与COPD

COPD的主要症状有慢性和进行性呼吸困难、咳嗽和咳痰，并导致活动受限，且COPD患者的劳力性呼吸困难通常是多因素的，部分反映为外周肌功能障碍，最终导致COPD患者无法工作和照顾自己。运动训练是PR的基石，包括多种类型的训练，如地面步行训练、自行车训练、阻力训练、水上运动训练、太极拳等。最适合COPD患者的训练类型取决于他们的生理需求和个人需求，故训练前需进行评估，再结合呼吸操提升运动耐力。

2.1运动评估 在呼吸操锻炼之前，治疗师应评估患者的状况，包括症状、耐力、力量和生活质量等。并在一定时间段的训练之后，应重新评估患者的表现和计划的有效性。

2.1.1症状评估 在呼吸操锻炼前、中和后期，评估症状是很重要的。改良的医学研究委员会(mMRC)呼吸困难量表，伯格呼吸困难评分-10量表，视觉模拟量表(VAS)，数字评分量表(NRS)均可用于评估呼吸困难程度[5]。

2.1.2运动能力评估

(1)耐久性评估

长期以来，心肺运动试验(CPET)一直是评估COPD患者运动能力的金标准[6]。

(2)强度评估

COPD患者的力量明显下降，尤其是重症患者。有必要在PR前后确认外周肌力(包括肢体和呼吸强度)，以制定适当的阻力训练负荷。

2.1.3生活质量评估 评估COPD患者生活质量的方法很多，其中体重指数、气流阻塞、呼吸困难和运动能力指数(BODE)这一新型评分系统，用于预测COPD患者的死亡率、分期和病情进展，也用于评估COPD患者的生活质量[7]。

2.2呼吸操 六字诀呼吸操通过呵、嘻、咽、吹、嘘、呼不同发音口型吐气，给予胸腹部压力不同，加强肺呼吸功能，达到改善临床症状的效果。腹式呼吸还能减轻气道压迫，促进膈肌参与到缓慢深呼吸中，提高腹肌膈肌在呼吸时的协同能力，增加有效通气量以及潮气量，达到改善症状目的[8]。而有氧—抗阻训练的全身锻炼方法，提高呼吸肌工作能力，促进清除用力呼吸后肺泡残余，进一步改善潮气量，缓解无效死腔气量，达到提高疗效的目的。

呼吸操中涵盖了耐力训练、阻力/力量训练、呼吸肌训练，尤其是吸气肌训练(IMT)，可增强COPD患者吸气肌力量和耐力、功能性运动能力，从而呼吸困难和生活质量得到改善。最常见的呼吸肌肉训练方法是使用阻力或阈值呼吸装置，例如thresholdTM吸气肌训练器。训练强度通常设定为吸气负荷≥30%MIP(PI，max)[9]。

3 结 论

噻托溴铵是一种安全有效的支气管扩张剂，用于治疗中重度COPD。噻托溴铵在支气管哮喘的适应症范围也不断扩大。鉴于噻托溴铵具有良好的抗胆碱能长效机制、已知的治疗剂量和多种给药装置，噻托溴铵可作为其他支气管扩张剂分子的比较和联合治疗的参考。噻托溴铵有望成为未来慢性阻塞性肺疾病试验的主角。临床治疗COPD主要方式为药物干预，但研究证实，稳定期患者病情也在缓慢发展，肺功能持续下降，故须相应的PR，呼吸操、有氧—抗阻训练等能明显提高肺功能，改善呼吸困难，提高运动耐力，为主要PR措施之一。