骨髓细胞形态学初步报告参与首诊血液肿瘤患者救治

肖作淼，陈先春，钟磊，肖德俊，何程明，王小中

（南昌大学附属赣州医院1.检验科；2.血液科，江西 赣州 341000；3.南昌大学第二附属医院检验科，江西 南昌 336000）

细胞形态学检查是血液肿瘤诊断的传统手段，也是WHO推荐的MICM（Morphology、immunology、cytogenetic、molecular，MICM）分型技术的基础[1]，具有高效廉价的优点。随着检测手段的不断完善，靶向药物的不断上市，血液肿瘤疾病诊断与预后越发精细，治疗效果也越发显著[2-4]，有些血液肿瘤如急性早幼粒细胞白血病(Acute promyelocytic leukemia,APL)等甚至可以治愈。但血液科医生在面对众多的MICM相关组合项目时，需要尽早为患者选择最合适的检查项目。目前，临床实验室发放的骨髓细胞形态学初步报告，能较短时间内为其提供诊疗方向，为选择MICM项目提供有力依据，并为急救患者赢得先机。报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料 选取2016年1月至2019年12月南昌大学附属赣州医院所有经骨穿确诊血液肿瘤的初诊病例共848例（不包括同期无骨髓侵犯的NHL病例21例及未完成骨穿检查病例9例），其中男性473例，女性375例，男:女为1.26:1，平均年龄为52.1±20.8（1～94）岁。患者经骨髓MICM分型确诊，其中急性淋巴细胞白血病（Acute lymphocytic leukemia,ALL）105例（包括3例混合细胞白血病），急性髓系白血病（Acute myeloid leukemia,AML）247例（包括2例M0、17例M1、134例M2、30例M4、55例M5、5例M6和4例M7），急性早幼粒细胞白血病(APL)56例，慢性粒细胞白血病（Chronic myeloid leukemia,CML）71例。此外，骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）66例（包括36例EB、8例SLD/MLD、6例RARS和16例其它），骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms,MPN）81例（包括23例PV、49例ET和9例MF），骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms,MDS/MPN）26例(包括18例CMML、2例JMML，3例aCML和3例RS-T)，淋巴细胞增殖性疾病（Lymphoproliferative disease,LPD）108例 （包括47例CLL，13例LPL/WM，46例NHL和2例HL），浆细胞肿瘤（Plasma cell neoplasm,PCNs）88例（包括85例MM和3例CLP）。其中首诊科室为血液科有668例（占78.8%），非血液科就诊180例（占21.2%）。所有患者对检查治疗情况知情同意。

1.2 仪器与试剂 全血细胞计数及外周血涂片为XE-2100和XN9000血液分析流水线（含SP10自动推片机）、厂家配套试剂均为日本Sysmex公司产品。骨髓细胞形态初步报告、正式报告分别为东软LIS系统、江苏捷达图文系统报告。细胞化学染色试剂购自珠海贝索公司。

1.3 骨髓细胞形态学报告 将初诊血液肿瘤患者的骨髓细胞形态学检查进行分级报告，即初步报告和正式报告。在瑞-吉染色后，分类计数200或500个有核细胞以发放初步报告，必要时结合髓过氧化物酶（Myeloperoxidase,MPO)染色。正式报告在选择性进行细胞化学染色后发放，包括糖原（Periodic Acid-Schiff stain,PAS）染色、氯乙酸萘酚酯酶（Naphythol AS-D chloroacetate esterase,As-DCE）、α醋酸萘酚酯酶（α-naphthol acetate esterase,α-NAE）、中性粒细胞碱性磷酸酶（Neutrophil alkaline phosphatase,NAP）等9种。报告时限即周转时间（Turn-Around Time,TAT）的要求：初步报告≤24 h、正式报告≤72 h，均从实验室接收到标本开始计时。骨髓细胞形态初步报告通过LIS系统发放，而正式报告则通过纸质打印的方式发放，由形态工作5年以上阅历且具备中级以上职称者签发。

1.4 血液肿瘤形态学初步诊断积分系统 血液肿瘤形态学初步诊断积分系统（Preliminary morphological diagnosis scoring system,PMDSS）由外周血和骨髓两者的积分项组成，分别以疾病组最典型的外周血象和骨髓像特征来设置。当满足积分项标准时积分，否则不积分。其中外周血积分项分别为白细胞计数（White blood cell,WBC）、血小板计数（Platelets,PLT）、血红蛋白浓度（Haemoglobin,HB）、淋巴细胞(Lymphocyte,Lym)百分比、单核细胞（Monocyte，Mon）百分比和外周血细胞形态复检结果共6项，前五项（均为仪器检测结果）分值0.5分/项，外周血细胞形态复检1分/项。当WBC、PLT、HB达到危急值水平时分别积1.0分/项，当Lym%和Mon%无分类结果时则共积1.0分，外周血积分为5分；骨髓积分项包括原始细胞百分比（Blast%）、特殊形态[5]和MPO染色3项，其中原始细胞积3分/项，后两项积1分/项，骨髓积分为4～5分。PMDSS总分由外周血和骨髓积分的之和，为9～10分。见表1。

表1 血液肿瘤形态学初步诊断积分系统（PMDSS）

1.5 骨髓细胞形态学初步报告最低积分值要求骨髓形态学初步报告发放依据PMDSS积分系统，外周血最低积分值要求为0～1分，骨髓最低积分值要求为4～5分（MDS或MDS/MPN≥3.0分），总分最低积分值要求为4.0～5.0分，部分由外周血与骨髓两者的积分值之和构成。初步报告的发放要求：分别满足外周血、骨髓及总分三者最低积分值要求，而总分值越大则患相应组疾病的概率越高。见表2。

表2 骨髓细胞形态学初步报告积分（PMDSS）要求

1.6 骨髓细胞形态学报告的临床诊断符合度 将骨髓细胞形态学初步报告与正式报告的结论分别与确诊报告（即经MICM检查后疾病确诊结论）进行比较，其结果通过临床符合度得分（Clinical con-formance score，CCS）进行评价。CCS得分范围为0～4分，其分值具体意义为：0分，表示初步/正式报告的结果与临床确诊结果完全不符，报告可导致错误诊疗方向，如髓系与淋系、急性与慢性白血病不一致；1.0分 提示结果异常，但无诊断方向，如原始%增多；2.0分，提示疑似某血液肿瘤但诊断方向模糊，如AL；3.0分表示与疾病分型相符，如AML；4.0分 表示与疾病亚型完全相符者，如ALL、APL、AML-M2b、CML、MM等；当CCS分值≥3.0分两者基本相符。而CCS分值≤2.0分，其临床意义不够明确。

1.7 统计学分析 用SPSS 19.0软件对所有数据进行非参数检验分析，计量资料以±s形式表示，P<0.05、P<0.01、P<0.001分别为差异有显著、非常显著和极其显著的统计学意义。

2 结果

2.1 PMDSS得分情况 根据PMDSS积分规则，将848例血液肿瘤患者的外周血和骨髓积分项的积分情况进行统计分析，PMDSS积分项中外周血、骨髓及总分的最低积分值分别为PCNs组（1.70±0.57分）、MDS/MPN组（3.31±0.47）分和PCNs组（5.64±0.62分），而外周血及总分的PMDSS最高积分值均为APL组，分别为（3.68±0.70）分和（8.57±0.81）分，骨髓PMDSS得分最高为ALL组（4.93±0.29）分。疾病组积分要求总符合率为96.70%，其中最低为MDS组（84.62%），最高为APL组和MDS/MPN组，均为100%。将各疾病组分别与ALL组的相关参数两两比较，其中外周血积分除MDS/MPN组（χ2=0.47）差异无统计学意义（P＞0.05）外,其余组均非常显著（P＜0.01）或极其显著统计学意义（P＜0.001）；总分项中除AML组（χ2=0.71)、APL组（χ2=0.82），此二项组均为有非常显著（P＜0.01）或极其显著统计学意义（P＜0.001），骨髓项积分与总分项统计分析结果类似。而各组所达到PMDSS分值最低要求百分率结果为MDS组（χ2=0.011）和MDS/MPN（χ2=0.017）有统计学意义（P＜0.05），其余组差异无统计学意义。见表3。

表3 骨髓细胞形态学初步报告（PMDSS）积分情况汇总表

2.2 初步报告临床符合度得分 848例初诊患者中最终有679例（占80.07%）患者完成了骨髓细胞形态学初步报告，CCS平均得分值为（3.53±0.70）分（满分为4分），以CML组得分最高，为（3.98±0.12）分，LPD组以（3.09±0.70）分为最低组。所有病例中得0分者5例（占1.62%），其中1例AML-M0和1例AML-M5,误报为ALL，另有1例AML-M5误报为NHL1例，2例NHL误报为ALL。见表4。

表4 初步报告临床符合度（CCS）得分汇总表

2.3 初步报告年度汇总 将2016年至2019年间679例初步报告中年度骨髓细胞形态初步报告率、初步报告及正式报告CCS≥3分的百分比及TAT进行分析，结果如下：其初步报告率逐年上升趋势；CCS≥3分初步报告与正式报告的百分比分别为94.26%和97.20%（χ2=0.68），两者差异均无显著统计学意义（P＞0.05）；初步报告TAT平均值为8.75±8.64 h，正式报告TAT的平均值为51.35±15.26 h，两者间有极其显著统计学意义（P＜0.001）。将2019年初步报告率、初步报告/正式报告CCS≥3分百分比及TAT分别与前3年相应指标进行比较，其中2016年的初步报告率及初步报告TAT均有极其显著统计学意义（P＜0.001），而正式报告TAT差异均无显著统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 679份骨髓形态学初步报告发放情况年度汇总

3 讨论

血液肿瘤属于综合医院常见病种，骨髓细胞形态学是诊断血液肿瘤的传统手段[6-9]，也是MICM综合诊断手段的基础，具有高效廉价的特点[7]，结合必要的细胞化学染色(如MPO、NAE、NAP等)能发出较为准确的诊断报告。但骨髓形态正式报告通常要在3 d（节假日则可能更长），这无法满足APL、高白型白血病等危急患者的救治需求。此外，流式细胞术、分子生物学等MICM相关项目繁多，且费用昂贵，而接诊大夫难于从患者的临床症状来选择MICM相关检查。实验室利用瑞吉氏染色（必要时结合MPO染色），结合外周血象及复检结果，能在较短时间（最快能在30 min内完成）观察到骨髓中各系细胞比例及形态主要变化，并发出形态学初步报告，帮助临床解决上述问题[10]。这与病理冰冻切片技术在临床应用异曲同工。

骨髓细胞形态初步报告积分系统（PMDSS）通过量化式管理使初步报告更加客观、准确与规范。其积分项由疾病组最典型的血分析结果及骨髓形态学特征性改变组成，如MDS外周血的WBC、PLT和Hb至少有一系减低，而MDS/MPN则至少有一系增高；原始细胞比例是血液肿瘤诊断的关键指标，故分值最大（3分）。当原始细胞≥20%，同时检见Auer即可诊断AML[11]；但多数情况需要结合MPO染色，从M1到M4及大部分M5，其MPO为阳性，但AML中亦存在MPO阴性病种如M0、M6、M7及少部分M5，虽然此类病例并不多，但依然会增加此类AML与ALL/LBL的鉴别难度。另外，结合实际工作，MPO染色在急性白血病之外的疾病组中并非常用，故未纳入所有疾病组积分项（比急性白血病少1分），因此急性白血病（ALL,AML,APL）总分值10分，而其他组是9分。因现实中血象及形态变化不一，而表1中PMDSS“特殊形态”所例举内容有限，故需根据疾病形态学特点逐步完善。

在日常骨髓细胞形态学初步报告发放的日常工作中，除了参照PDMSS外，结合其相关实验室检查如凝血、生化等常规项目和患者病史，必要的临床沟通同样重要，如APL往往伴有D-二聚体升高和纤维蛋白原降低[12]，而MM易伴总蛋白和球蛋白升高等[13]；本研究的初步报告率2016年初步报告率53.89%，逐步提升到≥85%,且初步报告CCS≥3分者超过95%，说明该法在临床运行可达到较为稳定水平。

总之，血液肿瘤诊断繁杂、所涉及项目繁多[14-16]，无论是从患者安全还是医疗费用出发，临床上都要承受着较大的压力。骨髓形态学初步报告快速给临床诊疗指明方向，给危急患者如APL救治成功率、降低患者经济压力创造条件，而对于实验室则是走向临床、参与临床救治，可谓充分发挥检验专业价值的典范，故具有良好的临床实用价值。