孕中期血清学四联产前筛查与诊断结果分析

杨建林，潘俊希，鲁玲，张兰

（昆明医科大学第一附属医院医学检验科，云南 昆明 650032）

出生缺陷是指胎儿在母体子宫内先天性发育不足，出生后表现为身体结构、功能、代谢异常，其中染色体数目和结构异常是导致出生缺陷的主要原因之一[1]。唐氏综合征（down’s syndrome,DS）是最常见的非整倍体常染色体疾病，发生率约为1/400～1/1500，出生率约为1/600～1/800，发病率与母亲年龄、既往生育史相关[2-4]。DS表型特征主要有智力障碍、身材矮小、肌张力低下、运动发育迟缓、特殊外貌、先天性心脏病、胃肠道畸形、听觉和视力障碍等，血液系统疾病、内分泌疾病、白内障、阿尔茨海默氏病发病率比正常人高[5-6]。大部分在5岁前死亡，平均寿命只有20岁左右，采取必要医疗技术治疗生理缺陷，及早的康复训练可以提高寿命到55岁[7]。

中国每年约有90万例新生儿发生出生缺陷，严重的影响我国人口素质和儿童健康，出生缺陷是造成我国围产儿死亡和儿童残疾的主要原因之一[8]。随着医疗技术的提高和建立三级预防体系，新生儿出生缺陷发生率有所下降，但依旧严峻。患儿的出生给社会以及家庭带来了沉重的负担，采取产前筛查预防出生缺陷是非常有必要的[9]。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2017年7月于我院进行产前检查的9965例孕妇，超声确定胎儿正常存活并且孕周要求15～21+6W，孕妇知情同意并认可筛查的局限性，双胎、多胎、双胎一胎停育不在检测范围。

1.2 方法 超声确定胎儿孕周在15～21+6W，采集孕妇出生日期、体重、糖尿病、孕产史等信息，签署知情同意书，抽取空腹孕妇外周血3～4 ml，采用贝克曼ACCESS 2全自动化学发光免疫分析系统定量检测孕妇血清AFP、总β-HCG、uE3、INH A。室内质控品购买自伯乐公司，检测系统每年校准一次，室内质控变异系数要求CV<5%，参加卫生部室间质评。腾程孕中期血清学产前筛查分析软件（V1.1）结合孕妇的生化标志物、分娩年龄、体重、IVF、糖尿病等信息计算胎儿罹患唐氏综合征、18三体综合征、神经管缺陷的风险度，唐氏综合征截断值：1/300、18三体综合征截断值：1/334、神经管缺陷截断值：AFP≥2.0 MOM。唐氏综合征、18三体高风险的孕妇，建议进行羊水穿刺确诊，神经管缺陷高风险的孕妇建议行超声检查，低风险孕妇正常产检。孕期B超提示胎儿异常软指标（如鼻骨缺失、四肢短小等），依旧建议进行羊水穿刺排查胎儿染色体。

1.3 随访 本院羊水穿刺的孕妇随访查阅羊水穿刺结果，本院分娩的孕妇可通过医院病历系统进行回访，外院分娩孕妇通过电话进行回访，并对胎儿出生后健康情况进行回访登记，

2 结果

2.1 筛查结果 9965例筛查的孕妇中，平均年龄29.03岁，平均孕周17+3W。唐氏综合征筛查高风险502例，筛查阳性率5.09%。18三体综合征高风险17例，筛查阳性率0.17%。神经管缺陷高风险289例，筛查阳性率2.90%。预产年龄大于35岁的孕妇唐氏高风险144例，筛查阳性率20.60%，18三体高风险7例，筛查阳性率1%，神经管缺陷高风险24例，筛查阳性率3.4%。预产年龄小于35岁的孕妇唐氏综合征高风险358例，筛查阳性率3.86%，18三体综合征高风险10例，筛查阳性率1‰,神经管缺陷高风险265例,筛查阳性率2.80%。年龄≥35岁的孕妇筛查阳性率高于≤35岁的孕妇，见表1。

表1 筛查结果

2.2 确诊结果 9 965例孕妇中确诊。其中12例DS，4例18三体综合征，2例克氏综合征，1例罗伯逊易位，3例神经管缺陷。四联筛查共筛查出唐氏综合征10例，检出率83.3%（10/12），唐氏综合征漏筛2例，筛查风险值分别为1/304和1/2164，2例病例胎儿超声均提示鼻骨缺失。18三体和神经管缺陷未有漏筛，检出率100%。确诊为唐氏综合征的胎儿孕中期超声有5例提示鼻骨缺失，发生率42.0%，其中一例超声提示右耳墩畸形且无耳道。确诊孕妇平均预产年龄35.5岁，确诊为唐氏综合征的孕妇血清AFP MOM值范围为0.47～1.55，平均值为0.93，总β-hCG MOM值范围为1.24～4.84，平均值为2.87，uE3MOM值范围为0.31～1.06，平均值为0.74，INH A MOM值范围为1.70～4.35，平均值为2.70。确诊DS的标志物变化与文献报道一致。见表2-4。

表2 唐氏综合征确诊结果

3 讨论

产前筛查是降低出生缺陷的有效手段，由于区域差异以及经济情况不同，孕中期血清产前筛查主要有二联、三联、四联，检出率在60%～87%之间，四联对唐氏综合征胎儿检出率82%～87%[10]。随着孕妇年龄的增加，孕育唐氏综合征的风险就随之增高，本文高龄孕妇（≥35岁）确诊率高于预产年龄（＜35岁）的孕妇，与文献报道一致。本文中还检出2例XXY和1例平衡易位，说明筛查对其他染色体非整倍体也有提示作用。

多种因素影响产前筛查的结果，孕妇信息的准确性、基础疾病是主要的原因。其中计算孕周的超声参数头臀长（CRL）、双顶径（BPD）存在的误差，可以导致假阴性结果，唐氏综合征风险值为1/304的病例，超声重新校准孕周后，风险值校正为1/153，将检出率提升为91.6%，妊娠早期（＜14周），头臀长是确定孕周的最好指标，使用头臀长（10 mm～84 mm）确定孕周较为准确[11]，妊娠中晚期超声确定孕周，需要联合考虑双顶径、头围、腹围和股骨长度等四项参数[12]，因此孕早期采用头臀长（CRL）参数计算孕周比中晚期采用双顶径（BPD）计算的孕周准确度要高。中孕期检测的四项指标，由胎盘或胎儿合成分泌，通过血液循环进入母亲血液，孕期母体基础疾病、胎盘疾病、胎儿发育不良都会导致生化指标异常，影响产前筛查的结果。母血清一项或多项生化指标异常，反映胎儿、胎盘、母体异常，如果不加以干预则可能发展为不良妊娠结局[13]。AFP对胎儿的神经管缺损、脊柱裂、无脑儿、胎死宫内等都有较好的预测作用，HCG对异位妊娠、滋养层细胞疾病（葡萄胎、绒毛膜上皮癌）等有一定的辅助诊断作用，uE3对胎盘功能、胎儿生长情况有监测作用，抑制素A对易位妊娠、子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症等都有预测作用[14]。

表3 18三体确诊结果

表4 其它染色体确诊结果

1997年Lo等发现母血中含有胎儿的游离DNA[15]，孕7周以后随着孕周的增加胎儿游离DNA的含量上升,并对胎儿游离DNA进行检测与分析，为胎儿非整倍体的检测提供了新的技术路线。研究显示[16]，无创产前筛查对21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征的灵敏度分别为95.9%、86.5%、77.5%,特异性分别为99.9%、99.8%、99.9%，其敏感性、特异性与染色体核型结果有较高的一致性。无创DNA虽然有较高的检出率和较低的假阳性率，卫生经济学和不能筛查神经管缺陷等局限性，目前还是普遍采用血清学筛查，筛查高风险或临界风险再考虑无创DNA或羊水穿刺，减少羊水穿刺对胎儿和产妇的创伤[17]。