不同妊娠时期血栓前标志物TAT、PIC、TM、tPAIC的变化

林晋，卢婉，辛云卓，符繁玉，姚全良，李书琪，钟琼慧，王小中

（1.南昌大学第二附属医院检验科，江西 南昌 330006；2.江西省妇幼保健院产前诊断中心，江西 南昌 330006；3.威士达医疗设备(上海)有限公司，上海 浦东新区 200120）

妊娠妇女由于机体内雌孕激素水平的不断升高，其血液状态会发生较大的变化，表现为高凝状态，从而协助孕妇在分娩结束后顺利止血。然而过度的高凝状态极易导致妊娠期血栓性疾病的发生，研究表明妊娠者发生静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）的风险要明显高于非妊娠妇女，并且以妊娠晚期、分娩前后更为显著，这使得VTE已成为世界孕产妇的第二死因甚至少数发达国家孕产妇的第一死因[1-2]。因此，及时了解机体凝血纤溶功能，对掌握妊娠血栓前状态、协助顺利完成妊娠具有重要的指导价值。凝血酶-抗凝血酶原复合物（thrombin-antithrombin complex,TAT）能够最早的反映机体凝血酶生成情况及凝血功能状态，且半衰期较凝血酶长；纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物 （α2-plasmin inhibitor-plasmin complex,PIC）是机体纤溶系统启动的标志物，能够迅速的反映机体纤溶状态；血栓调节蛋白（thrombomodulin,TM）反映机体内皮细胞损伤情况，与妊娠期机体血栓的形成密切相关；组织型纤溶酶原激活物-抑制剂1复合物（tissue plasminogen activator-inhibitor complex,tPAIC）反映机体纤溶系统的进展情况，能够动态、全面的监测机体纤溶功能。目前，已有相关研究证实血栓前标志物TAT、PIC、TM、tPAIC在弥散性血管内凝血、肿瘤相关性血栓等疾病中的检测价值[3-4]，但关于其与不同妊娠期及妊娠性血栓性疾病的关系，仍缺乏相关研究。本研究通过检测不同妊娠时期TAT、PIC、TM、tPAIC四个指标的表达情况，并与正常同龄女性比较，从而探究血栓前标志物在妊娠期的变化及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2019年12月在我院就诊的妊娠妇女177例，年龄16～42岁，平均年龄（27.8±4.3）岁，初产妇107例，平均年龄（26.5±3.9）岁，经产妇70例，平均年龄（29.8±4.3）岁。按不同孕天数分为妊早期19例，平均年龄（26.6±4.0）岁；妊中期31例，平均年龄（27.6±5.0）岁；妊晚期107例，平均年龄（28.0±4.4）岁；产后20例，平均年龄（28.3±3.2）岁。另外选取同时期来我院就诊的非妊娠女性40例作为对照组，平均年龄（26.5±4.8）岁。不同妊娠期及对照组之间平均年龄无显著差异（P＞0.05），初产妇与经产妇之间平均年龄有显著差异（P＜0.05）。具有心血管疾病、严重妊娠并发症、凝血功能障碍及近期服用影响凝血系统功能药物者均不能纳入研究。所有研究对象均签署知情同意书，自愿加入本次研究。

1.2 方法 采用3.2%柠檬酸钠抗凝管抽取研究对象空腹静脉全血2 ml，立即颠倒混匀。利用1500 g离心力离心15 min，获得血浆用于上机检测，采用全自动化学发光免疫分析仪Sysmex-HISCL800检测TAT、PIC、TM、tPAIC浓度，试剂及校准品均为原厂配套，严格按照说明书要求操作。

1.3 观察指标 ⑴比较妊早期、妊中期、妊晚期和产后四个实验组及对照组之间TAT、PIC、TM、tPAIC浓度的差异；⑵分析TAT、PIC、TM、tPAIC浓度与孕天数的相关性；⑶比较初产妇和经产妇TAT、PIC、TM、tPAIC浓度的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件分析数据。用Kolmogorov-Smirnov法对定量资料进行正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的数据采用中位数（第25百分位数，第75百分位数）[M（P25，P75）]表示。两组样本比较满足正态分布且方差齐者采用t检验，不满足者采用非参数Mann-Whitney U检验；多组样本比较满足正态分布且方差齐者采用单因素方差分析，不满足者采用Kruskal-Wallis H检验，进一步两两比较采用Nemenyi检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同妊娠时期TAT、PIC、TM和tPAIC浓度差异分析 妊早期、妊中期、妊晚期、产后及对照组之间TAT、PIC、TM、tPAIC浓度差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。接着对各个组别进行两两比较发现，妊中期、妊晚期及产后的TAT、PIC、TM浓度均明显高于对照组（P＜0.05），妊晚期和产后的tPAIC浓度明显高于对照组（P＜0.05），而妊早期的TAT、PIC、TM和tPAIC浓度与对照组相比均无显著差异（P＞0.05），见表2。

表1 各组间TAT、PIC、TM、tPAIC浓度比较[M（P25，P75）]

表2 各组间TAT、PIC、TM、tPAIC浓度两两比较

2.2 妊娠期TAT、PIC、TM和tPAIC浓度与孕天数相关性分析 妊娠期（包括早期、中期和晚期）TAT和tPAIC浓度与孕天数呈正相关，相关性显著（P＜0.05），PIC和TM浓度与孕天数无显著性相关（P＞0.05），见表3。

表3 妊娠期TAT、PIC、TM、tPAIC浓度与孕天数相关性分析（n=157）

2.3 初产妇与经产妇TAT、PIC、TM和tPAIC浓度比较 初产妇与经产妇之间TAT和PIC浓度有显著差异（P＜0.05），而TM和tPAIC浓度无显著差异（P＞0.05），见表4。

表4 初产妇与经产妇TAT、PIC、TM、tPAIC浓度比较[M（P25，P75）]

3 讨论

妊娠妇女由于体内血液状态随孕周数增加而不断的变化，使得妊娠期血栓性疾病发生的概率大大增加。最新研究表明，妊娠期发生深静脉血栓（DVT）的风险较非妊娠期增加了4～6倍，而产后DVT的发病风险是产前的5倍，DVT处理不及时，栓子脱落极易引发肺栓塞（PE），导致患者死亡[5]。目前，VTE（包括DVT和PE）已成为世界孕产妇的第二死因甚至少数发达国家孕产妇的第一死因。因此，全面的了解和检测妊娠期机体出凝血状态的变化具有重要意义。本研究比较了血栓前标志物TAT、PIC、TM、tPAIC在不同妊娠时期及初经产妇之间的差异，分析其与孕天数的相关性，旨在为临床动态监测TAT、PIC、TM、tPAIC浓度、预防妊娠血栓性疾病、产后出血等疾病的发生提供指导意义。

TAT是体内抗凝血酶与生成的凝血酶1:1共价结合后形成的复合物，直接反映了凝血酶的生成量，是凝血系统启动活化的标志，在凝血功能激活早期或者血栓形成前期即可显著升高[6]。有研究表明，妊娠期血浆TAT浓度要显著高于非妊娠期[7]。同样我们的研究也发现，与非妊娠期相比，妊中期、妊晚期以及产后的TAT浓度均显著升高，并且TAT浓度与孕天数存在显著的正相关，提示妊娠期存在凝血系统的不断激活，发生血栓的风险也不断增加。

PIC是纤溶酶与其抑制剂α2-抗纤溶酶结合生成的复合物，是纤溶系统启动的标志，其浓度可直接反映体内纤溶酶的激活程度，浓度升高则提示纤溶活性亢进、出血风险增加[8]。在本研究中，与TAT浓度变化一样，妊中期、妊晚期及产后的PIC浓度要高于非妊娠期，妊早期与非妊娠期之间无明显差异。但是在妊早期、妊中期、妊晚期以及产后之间，PIC浓度无明显差异，并且PIC浓度与孕天数之间不存在明显相关性。提示妊娠期体内抗凝系统足够抵抗不断增强的高凝状态，从而未能有效激活纤溶系统有关，保证妊娠的正常进行。这与Gao Ling等团队关于妊娠期血凝系统及血液动力学改变的相关研究成果相符[9]。

TM是由内皮细胞分泌的一种单链跨膜糖蛋白，以血管组织内皮细胞表面的膜型TM和膜型TM裂解后游离于血浆和尿液中的可溶性TM两种形式存在。TM是反映血管内皮细胞损伤的敏感标志物，同时具有抗炎、抗凝抗纤维沉积等作用。当机体血管内皮出现损伤时，膜型TM由内皮细胞表明脱落于血中，引起血浆TM水平升高[10]。此外，TM也存在于胎盘滋养层细胞表面，通过母胎界面发挥抗凝作用，从而维持妊娠的进行[11-12]。我们分析发现，虽然妊中期、妊晚期、产后与妊早期之间，以及中期、妊晚期、产后与非妊娠期之间均有显著差异，但整个妊娠期的TM水平均在正常参考范围之内（3.8～13.3 TU/ml），提示正常妊娠体内尚未存在明显的血管内皮细胞损伤。有研究表明，当妊娠患者存在糖尿病、先兆子痫等并发症时，体内TM浓度要比正常妊娠患者低[13-14]。在我们研究过程中也同样发现妊娠并发症患者体内TM有降低的趋势，因病例数较少所以未在结果中呈现，但这是我们后期继续研究的方向。

tPAIC是血管内皮释放的组织型纤溶酶原激活物（t-PA）与纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）1:1结合形成的复合物，既是纤溶系统激活的标志物，也反映了血管内皮的损伤[15]。在本研究中我们发现，从妊早期、妊中期到妊晚期、产后，妊娠患者体内tPAIC浓度呈逐渐上升的趋势，并且tPAIC浓度与孕天数呈显著的正相关，但相关系数较低只有0.166。此外通过各组间两两比较发现，只有妊晚期及产后的tPAIC浓度与非妊娠期之间有显著差异，其他组间不存在显著差异，这与PIC浓度的变化基本一致，提示妊娠患者体内tPAIC浓度保持在相对稳定的水平。

此外有研究表明，产次是影响妊娠结局的重要因素，初产妇不良妊娠结局的发生风险要高于经产妇，而产后出血的发生风险会随着产次的增加而增加[16-17]。由此可见初产妇与经产妇之间存在着血流动力学的改变。我们比较了初产妇与经产妇之间TAT、PIC、TM、tPAIC的水平，发现经产妇TAT和PIC浓度要高于初产妇，而两者间TM和tPAIC浓度无显著差异，提示经产妇较初产妇更易发生出血/血栓性疾病。但考虑到本研究中经产妇平均年龄较初产妇要大，以及TAT、PIC、TM、tPAIC浓度与产次之间的关系，这将是我们后续进一步研究的方向。

综上所述，血栓前标志物TAT、PIC、TM、tPAIC在不同的妊娠时期存在显著的差异，并且TAT和tPAIC浓度与孕天数之间存在显著的正相关性，动态监测TAT、PIC、TM、tPAIC浓度对了解妊娠机体出凝血功能、预防妊娠期血栓性疾病具有一定的意义。后期我们也将纳入更多的妊娠期血栓性疾病患者，探讨检测TAT、PIC、TM、tPAIC浓度在其诊断中的价值。