限制性输血与开放性输血在急性上消化道出血患者输血效果及安全性比较

辛叶，韩海心，杨讯，王波

（南阳市中心医院输血科，河南 南阳 473000）

急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGB）是常见急危重症，处理不当可导致失血性周围循环衰竭、休克[1-2]。针对AUGB临床多采用输血治疗，但输血方案尚无统一标准，主要依据血红蛋白确定输血量。开放性输血是常见的输血方案，但有研究证实部分出血患者经开放性输血治疗后易增加继续出血或再出血风险[3-4]。限制性输血与传统的输血方案不同，在血红蛋白＜70 g/L开始输血，补充上限在90 g/L，利于节约血液资源[5-6]。目前关于限制性输血与开放性输血方案对AUGB治疗效果尚存在争议，且既往对这两种输血方案对慢性肝病、门静脉高压所致的AUGB患者的疗效及安全性（尤其酸中毒）报道较少，本研究探讨了上述问题，以便为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年4月医院收治的82例慢性肝病、门静脉高压所致的AUGB患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（41例）、研究组（41例）。本研究已经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：⑴符合《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》[7]中AUGB诊断标准；⑵首次发病、年龄＞18岁；⑶发病至入院≤12 h；⑷签署研究知情同意书。

排除标准：⑴不符合输血指征、伴有大肠疾病史、血友病；⑵伴有重要脏器功能障碍、凝血功能障碍或其他血液系统疾病；⑶既往有外科分流、断流手术或血管介入手术史；⑷口、鼻、呼吸道出血；⑸处于哺乳期、孕期。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者入院后均给予禁食、纠正电解质紊乱、抑胃酸、药物止血等治疗措施，并开放静脉通路扩容。对照组给予开放性输血治疗：患者血红蛋白＜90 g/L则输入全部失血量的红细胞悬液与血浆（红细胞悬液与血浆比例为1∶1），输血后血红蛋白达到90～110 g/L，静脉给予晶体补液。研究组给予限制性输血治疗：患者血红蛋白＜70 g/L则输入30%～50%失血量的红细胞悬液与血浆，输血后血红蛋白达到70～90 g/L，给予晶体补液。

1.2.2 凝血功能检测方法 患者治疗前（输血前）、治疗后（输血72 h后）抽取静脉血液2.7 ml，枸橼酸钠抗凝，离心分离（以3000 r/min速度离心10 min，离心半径12 cm），收集血浆，采用全自动血凝分析仪（美国贝克曼ACL7000型）检测凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）。

1.2.3 血液流变学检测方法 所有患者治疗前、治疗后（输血72 h后）抽取静脉血液3 ml，肝素抗凝，采用全自动血液流变仪（普利生LBY-N7500B型）检测全血黏度、血浆黏度、红细胞比容。

1.2.4 止血标准 满足以下任何1项者即为达到止血效果：⑴经治疗休克等症状明显好转，心率、血压稳定，肠鸣音恢复正常，无反复呕血、血便、黑便；⑵胃管引流液变清；⑶胃镜证实出血停止。

1.2.5 再出血判断方法 将患者止血成功后再出现呕血、血容量不足、新鲜黑便等情况记为再出血。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行数据分析，以“±s”表示计量资料，用t检验；以“n/%”表示计数资料，并检验，若理论频数＜5，则校正检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料 两组临床资料对比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 临床资料（±s/例）

表1 临床资料（±s/例）

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2.2 两组凝血功能 治疗前两组PT、TT、APTT对比差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组PT、TT、APTT水平较治疗前均降低（P＜0.05），治疗后研究组PT、TT、APTT均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组凝血功能（±s；s）

表2 两组凝血功能（±s；s）

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

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2.3 两组血液流变学结果 治疗前两组全血黏度、血浆黏度、红细胞比容对比差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组全血黏度、血浆黏度、红细胞比容较治疗前均提高（P＜0.05），且研究组全血黏度、血浆黏度、红细胞比容均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血液流变学结果（±s）

表3 两组血液流变学结果（±s）

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

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2.4 两组不同时间止血情况 研究组治疗后24 h止血率为31.71（13/41）高于对照组的12.20%（5/41）（χ2=4.556，P＜0.05）；研究组、对照组治疗后48 h止血 率 分 别 为63.41%（26/41）、53.66%（22/41），72h止血率分别为92.68%（38/41）、85.37%（35/41），差异均无统计学意义（χ2=0.804，χ2=1.123，P＞0.05）。

2.5 两组安全性 研究组、对照组住院期间分别有1例（2.44%）、2例（4.88%）死亡，差异无统计学意义（χ2=0.002，P＞0.05）。研究组、对照组住院期间分别有13例（31.71%）、5例（12.20%）发生再出血，研究组再出血率低于对照组（χ2=4.556，P＜0.05）。

研究组有1例非溶血性发热、0例代谢性酸中毒、1例细菌感染、1例肺水肿，总不良反应发生率为7.32%；对照组有3例非溶血性发热、5例代谢性酸中毒、2例细菌感染、1例肺水肿，总不良反应发生率为26.83%；研究组代谢性酸中毒发生率及总不良反应发生率均低于对照组 （χ2=5.325，χ2=4.221，P＜0.05）。

3 讨论

AUGB病死率可高达40%[8-9]，AUGB输血治疗方案尚无统一标准。大量输血易造成扩容不足或产生过多不良反应，提高各种疾病的传播风险，输血量过少难以纠正机体贫血状态、改善凝血功能，达不到输血治疗效果。既往研究设涉及的AUGB患者病因复杂[10-13]，本研究限制研究对象的纳入，选取慢性肝病、门静脉高压所致AUGB患者，目前关于慢性肝病、门静脉高压所致AUGB两种输血方案疗效、安全性较少，仍需进一步探讨。

本研究发现，治疗后研究组PT、TT、APTT均低于对照组，全血黏度、血浆黏度、红细胞比容均高于对照组，说明与开放性输血相比，限制性输血可有效改善AUGB患者凝血功能、血液流变学情况。AUGB患者出血量大且迅速，人体下消化道冗长，短期快速诊断出血部位较困难，限制性输血是在血红蛋白＜70 g/L情况下开始输血，以较少输血量、渐进输血措施达到维持机体重要脏器灌注，促使血液系统功能恢复，改善凝血功能。此外限制性输血可使血液粘度升高，红细胞脆性减小，改善血液流变学情况。

研究组治疗后24 h止血率高于对照组，提示限制性输血早期止血迅速。研究组再出血率、代谢性酸中毒发生率、总不良反应发生率低于对照组，提示限制性输血安全性更高。慢性肝病、门静脉高压所致AUGB患者开放性输血造成血流速度加快，稀释凝血因子，门静脉压力升高，继续出血、再出血风险高。限制性输血以较少输血量维持慢性肝病、门静脉高压所致AUGB患者重要脏器灌注，改善循环功能，促使血管收缩、血液重新分布，避免大量输血引起的稀释性凝血功能紊乱、酸碱失衡。限制性输血避免过多外来血液扰乱机体内环境，降低输血相关性不良反应发生率[14-15]。库存血中红细胞能量来源主要依靠糖酵解途径，大量的丙酮酸转化成乳酸，开放性输血易出现稀释性血小板及消耗性凝血因子减少，血液pH值降低、稀释性凝血功能障碍，患者不易形成稳固血凝块，血栓脱落可提升出血风险、减小组织供氧，导致代谢紊乱、酸中毒，影响预后。

综上，与开放性输血相比，限制性输血可有效改善AUGB患者凝血功能及及血液流变学情况，实现快速止血，且安全性良好。