临床药师参与抗肿瘤药物全医嘱审核成效分析

陈璐 戚慧洁 陈海飞 李林玉 王轶 王天笑 李群益 施孝金

摘 要 目的：回顾临床药师对抗肿瘤药物应用的点评及干预，为临床合理使用抗肿瘤药物提供参考。方法：回顾临床药师2018年间参与的复旦大学附属华山医院北院抗肿瘤药物全医嘱审核结果，分析不合理用药情况。结果：抗肿瘤药物不合理用药医嘱共169份，存在的不合理问题主要为溶剂选择不合理、溶剂用量不合理、给药剂量不合理、给药顺序不合理和给药途径不合理等。经与病区医师沟通，对每月不合理医嘱进行干预，不合理医嘱占比呈随季度下降趋势。结论：临床药师的全医嘱审核能保障临床合理用药，促进抗肿瘤药物的规范使用。

关键词 临床药师 抗肿瘤药物 全医嘱审核 不合理医嘱

中图分类号：R197.1； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）05-0010-03

*基金项目：①国家自然科学基金面上项目（81973399）；②上海市“医苑新星”青年医学人才培养资助计划（临床药师项目）；③上海市临床重点专科项目（shslczdzk06502）

Analysis of the effectiveness of clinical pharmacists participating in the review of antitumor drugs*

CHEN Lu1**， QI Huijie1， CHEN Haifei1， LI Linyu1， WANG Yi1， WANG Tianxiao1， LI Qunyi1， 2， SHI Xiaojin1， 2***（1. Department of Pharmacy， Northern Division of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Pharmacy， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To promote rational drug use in the clinic by investigating the current status of the use of antitumor drugs and rectifying irrational medications immediately in the ward by clinical pharmacist. Methods： The use of antitumor drugs in northern division of Huashan Hospital affiliated to Fudan University during 2018 was retrospectively reviewed and analyzed by clinical pharmacists. Results： There were a total of 169 medical orders for irrational use of antitumor drugs. The irrational problems were mainly included in the choice and dosage of solvent， the dosage of drugs and the order and route of administration. The proportion of irrational medications was quarterly declined by communicating with ward doctors and intervening on monthly irrational doctor orders. Conclusion： The full review of doctors orders by clinical pharmacists can ensure the rational use of clinical drugs and promote the standardized use of antitumor drugs.

KEY WORDS clinical pharmacists； antitumor drugs； whole medical advice review； irrational order

惡性肿瘤发病率高，且其死亡率仅次于心、脑血管疾病，严重威胁人们的生命和健康。化疗仍是目前肿瘤治疗最重要的手段，但由于抗肿瘤药物均存在一定的毒性，所以合理使用抗肿瘤药物非常重要，与肿瘤治疗效果和药物不良反应直接相关。临床药师在促进抗肿瘤药物规范使用方面起着关键作用。

复旦大学附属华山医院北院（以下简称为“我院”）是上海市政府“5+3+1”医疗服务工程重点项目，是一家集医、教、研于一体的三级甲等综合性医院。我院采用一种新的医疗机构药学服务工作模式全医嘱审核[1]，即运用信息化技术分类采集和标准化处理住院患者的信息，形成完整的临床资料数据库，包括诊断、检验、病理学等信息，临床药师可据此全面了解患者的情况，以便对其用药医嘱进行审核，并提供个体化的药学服务，从而促进我院药物的合理使用，提高药物治疗的效果及其安全性。本文回顾临床药师参与抗肿瘤药物全医嘱审核的结果，分析不合理用药情况，以期促进抗肿瘤药物的规范使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过全天候提供临床药学服务模式，临床药师对2018年1—12月我院住院患者所用抗肿瘤药物进行全医嘱点评、分析和实时干预。

1.2 方法

依据药品说明书、中国药典（2015年版）、《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》（国卫办医函〔2018〕821号）、《新编药物治疗学》（2007年出版）、《肿瘤药物治疗学》（2010年出版）、美国国立综合癌症网络2017年发布的各类肿瘤临床治疗指南、《马丁代尔药物大典》（原著第35版）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《抗肿瘤药物处方点评指南》（卫办医管函〔2012〕1 179号）和相关文献等对医嘱的合理性进行审核与分析。

临床药师通过全医嘱审核，了解住院患者的抗肿瘤药物用药信息，查看其用药情况，审核用药医嘱，快速初步分析并拦截不规范处方和不合理用药，将不合理医嘱及不合理的原因反馈给医师，保障抗肿瘤药物的规范使用。同时，抗肿瘤专业临床药师深入临床，参与科室查房，将临床用药中存在的问题反馈至各科室及相关医师，提高抗肿瘤药物的合理用药水平。

2 结果

2.1 不合理医嘱统计

2018年1—12月，我院共有抗肿瘤药物医嘱6 231份，其中临床药师审查出不合理医嘱169份，且发现各科室均存在抗肿瘤药物不合理用药情况：最为严重的是普外科，占比为15.32%；其次为肿瘤科，占比为10.23%。

2.2 不合理医嘱分类统计

不合理医嘱主要表现在溶剂选择不合理、溶剂用量不合理、给药剂量不合理、给药顺序不合理和给药途径不合理等方面，占比最大的是溶剂选择不合理，其次是溶剂用量不合理（表1）。

2.3 不合理医嘱季度统计

通过临床药师及时与科室及相关医师沟通，对抗肿瘤药物不合理医嘱进行干预，我院2018年间的抗肿瘤药物不合理医嘱呈随季度下降趋势，第1 ～ 4季度的不合理医嘱份数分别为65、41、38和25份。

3 讨论

3.1 溶剂选择不合理

抗肿瘤药物注射剂需使用溶剂溶解或稀释，而不同的溶剂对抗肿瘤药物的稳定性、酸碱度和不良反应有明显的影响。因此，正确选择溶剂能改善抗肿瘤药物的稳定性、提高药效、减少不良反应，临床用药时应严格按照药品说明书来选择溶剂。我院医师通常择药合理，但往往忽视溶剂选择的重要性。

临床上常见以0.9%氯化钠注射液作为注射用卡铂的溶剂，这易使卡铂输液不稳定，产生不溶性微粒。络铂类抗肿瘤药物如奥沙利铂、卡铂等均宜用5%葡萄糖注射液作为溶剂，但奈达鉑由于偏碱性，不宜使用pH<5的酸性溶剂，如5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液等，而宜以0.9%氯化钠注射液作为溶剂，且溶剂量不宜过少，否则会增加不良反应的发生[2]。有不合理医嘱选择0.9%氯化钠注射液为吡柔比星的溶剂，这易使吡柔比星输液不稳定而出现大量红色絮状沉淀，应选择5%葡萄糖注射液或注射用水为溶剂，但选择5%葡萄糖注射液为表柔比星的溶剂，则会导致药物降解速率加快。对紫杉醇注射液可选择5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液为溶剂，而对注射用紫杉醇脂质体只能选择5%葡萄糖注射液为溶剂，否则易发生脂质体聚集[3]。有医师误认为同一类型的抗肿瘤药物的溶剂相同，所以容易发生上述溶剂选择错误。

3.2 溶剂用量不合理

溶剂的用量与药物的稳定性、药效和不良反应密切相关。当溶剂用量小于药品说明书推荐的用量时，抗肿瘤药物很可能会由于未充分溶解而导致输液浑浊，或由于药物质量浓度过高而使患者发生静脉炎等不良反应；相反，若溶剂用量过大，药物质量浓度过低，则会使药物在患者体内达不到有效的血药浓度而导致药效降低。输液配制时间过早或其滴注时间过长也会增加抗肿瘤药物不良反应的发生。因此，为保证抗肿瘤药物的稳定性、提高药效、降低不良反应，临床用药时应根据药品说明书确定溶剂的用量，并控制输液滴注的时间。

部分常用抗肿瘤药物输液的质量浓度推荐为：表柔比星、多柔比星，<2 mg/ml；紫杉醇，<0.3 mg/ml；多西他赛，<0.9 mg/ml；依托泊苷，<0.25 mg/ml。这些抗肿瘤药物输液的滴注时间均应>30 min。

3.3 给药剂量不合理

药物的合适的给药剂量是指既能产生明显的疗效、又可使不良反应最少或程度最低的剂量。临床上，医师通常参照药品说明书或相关指南推荐的剂量范围，通过患者的体表面积计算抗肿瘤药物的给药剂量。给药剂量与药物的疗效和不良反应密切相关，过高易产生药物蓄积而增加不良反应的发生，过低则不仅达不到有效的血药浓度，使疗效降低，而且还易导致肿瘤耐药[4]。用药过程中也应考虑药物的经济性，如我院有1 g/支和0.2 g/支2种规格的吉西他滨制剂，在用药剂量相同的情况下，应选择总价低的规格制剂，以减轻患者的经济负担。

3.4 给药顺序不合理

肿瘤化疗方案中常有联用≥2种抗肿瘤药物的情况，由于抗肿瘤药物的作用存在周期特异性且药物间可能发生相互作用，所以明确合理的给药顺序非常重要[5]。临床药师建议，医师在开具抗肿瘤药物医嘱时应明确给药时间，以避免用药时出现给药顺序错误。

3.5 给药途径不合理

给药途径会影响药物的疗效，也可能与药物的不良反应相关，具体应依药品说明书而定[6]。临床上发生的给药途径不合理多由医师输写错误所致，临床药师需关注此种现象，及时予以纠正。

4 小结

本文发现我院抗肿瘤药物不合理医嘱中溶剂选择不合理、溶剂用量不合理的占比较高，提示规范溶剂的选择和使用是提高我院抗肿瘤药物合理用药水平的重点。临床药师应关注抗肿瘤药物输液的配制和使用，严格把控抗肿瘤药物的给药剂量、给药顺序和给药途径，保障抗肿瘤药物的合理使用。临床药师还应通过不断的经验总结，归纳和整理抗肿瘤药物合理使用方面的问题，并反馈至各科室及相关医师。临床药师须加强学习，掌握最新的相关临床指南和诊疗规范知识，协助医师制定安全、有效、合理的治疗方案，减少不良反应的发生。

参考文献

[1] 王亚峰， 贺葵邦， 白菊， 等. 基于“药师+智慧软件”的PIVAS全医嘱审核药学服务模式[J]. 医药导报， 2019， 38（3）： 403-406.

[2] 田培虹， 郭丽， 杜文力. 抗肿瘤药注射液配制与使用方法对疗效的影响[J]. 临床荟萃， 2010， 25（8）： 726-728.

[3] 李娜. 静脉配置药物溶媒选择及溶媒量控制[J]. 海峡药学， 2011， 23（9）： 24-25.

[4] 张海燕， 倪美鑫. 抗肿瘤药物医嘱审核分析与干预效果评价[J]. 医药导报， 2013， 32（6）： 800-802.

[5] 李朵璐， 赵松峰， 张书伟， 等. 住院患者抗肿瘤药物超说明书用药医嘱点评方法探讨与应用评价[J]. 中国医院药学杂志， 2015， 35（8）： 746-750.

[6] 谢继青， 卢超， 孙成春. 2008年至2012年医院抗肿瘤药不合理医嘱干预效果分析[J]. 中国药业， 2014， 23（9）： 50-52.