乳腺癌术后以乳房Paget’s病局部复发1例

李会芳，刘金彪，侯永强

(河南科技大学临床医学院/河南科技大学第一附属医院 普外三科，河南 洛阳 471003)

乳腺Paget’s病即乳头湿疹样乳腺癌，是一种特殊类型的乳腺癌，较为少见，约占乳腺原发恶性肿瘤的1%～4.3%[1]，主要临床表现为乳头、乳晕复合体的湿疹样改变，乳头、乳晕部脱屑、糜烂、红斑、瘙痒伴疼痛、破溃等表现，反复发生[2]，现将河南科技大学第一附属医院收治的乳腺癌术后以乳腺Paget’s病局部复发1例报告如下。

1 病例介绍

患者女，58岁，已绝经，4 a前(2016年4月)患者因体检发现右乳外上象限一1.5 cm×2.0 cm肿物入院，行右乳肿物细针穿刺活检，病理示：右乳腺导管内癌。后全身麻醉下行“保留乳头、乳晕乳房单纯切除术”，术后石蜡病理回示：右乳腺导管癌，大部分区域为导管内癌，灶性区域见有浸润，另送切缘乳腺组织未见癌。免疫组化结果示：ER约40%(+)、PR(-)、C-erbB-2导管内(3+)、Ki67 30%。术后并于河南科技大学第一附属医院普外三科行CEF(环磷酰胺0.8 g、表柔比星80 mg·m-2、5-氟尿嘧啶0.8 g)方案辅助化疗6个疗程；复查胸腹部CT、全身骨扫描均未见明显异常影像学表现，未发现转移灶；化疗结束后给予患者内分泌治疗，规律口服来曲唑(2.5 mg/次，1次/日，浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20133109)。1 a余前(2019年6月)患者无意间发现右乳头处有少量淡黄色液体渗出，脱屑，伴轻微瘙痒感，始未在意，未行诊治；后上述症状反复发生并加重，至河南科技大学第一附属医院就诊，疑似Paget’s病，行乳头部脱落细胞学检查(2019年9月)，结果示：镜下见炎性细胞，鳞状上皮细胞，另可见少量核增大的非典型细胞，考虑Paget’s病。结合患者临床表现、病史及病理学检查，诊断为：右乳腺癌术后，乳腺Paget’s病。

入院后查体：右胸壁可见长约9 cm手术瘢痕，切口愈合可，切口瘢痕组织颜色正常，无红肿、破溃、渗出等表现；右侧乳头区可见轻微溃破、渗出，呈湿疹样改变，无皮肤水肿及浅表静脉的曲张，无橘皮样改变，右侧腋窝未触及肿大淋巴结。左侧乳房未触及明显异常；左侧腋窝未触及明显肿大的异常淋巴结；术前超声及钼靶等影像学检查均示右侧残余乳房组织内未见肿块等异常表现；腋窝淋巴结术前超声示右侧腋窝可见数个淋巴结回声，结构尚可，其1较大淋巴结约1.0 cm×0.5 cm；同时左侧乳房及腋窝亦未见明显异常影像学征象。查患者心肺功能无异常，于2019年9月20日全身麻醉下行“包括乳头乳晕在内右侧乳房剩余组织切除术+前哨淋巴结活检术”，术中病理示：右乳乳腺Paget’s病，乳头皮肤下方见导管内癌，所送前哨淋巴结未见转移癌。术后石蜡病理示：右乳乳腺Paget’s病，乳头皮肤下方见导管内癌，基底切缘净，前哨淋巴结未见癌转移(图1、2)。CK高(+)、CK7(+)、Vim(-)、s-100(-)、CEA(个别+)、Ki67 20%(+)、CK5/6(-)、P63(-)、Calponin(-)。术后10 d患者恢复良好出院，并继续行内分泌治疗，术后随访至今未见复发。

苏木精及伊红染色后镜下乳头区域表皮下部可见 Paget’s 细胞，圆形或卵圆形，胞浆丰富，核周有空泡。

苏木精及伊红染色后镜下乳晕区域表皮下部可见 Paget’s 细胞，圆形或卵圆形，胞浆丰富，核周有空泡。

2 讨论

乳腺Paget’s病在绝经后的女性中发病率更高，且常伴发乳腺原位或浸润性肿瘤，少数可仅表现为乳房局部皮肤色素沉着，较易误诊为湿疹等乳房局部的良性病变，而贻误治疗[3-4]。超声及钼靶X线等是乳腺癌最常用的影像学检查手段，但对乳腺Paget’s病的诊断，其敏感性存在一定程度的缺陷，而MRI对诊断Paget’s病相对较敏感，但其并不是临床工作中检查乳腺疾病常用的措施，因此主要依靠其临床表现诊断乳腺Paget’s病，通过病理检查证实[5]。目前Paget’s病发病机制主要有两种理论[6]：(1)表皮理论，Paget’s细胞起源于乳腺内部的乳腺癌细胞，由肿瘤细胞沿乳腺导管迁延至乳头区域；(2)转化理论，Paget’s细胞源于恶变的角质细胞、变性的黑色素细胞，或顶泌汗腺细胞，与乳腺内部肿物无关，是一种特殊的原位癌。

乳腺癌术后临床常见复发方式为与原发肿瘤性质相同的新发肿物，复发率约为20%～30%[7]，以乳腺Paget’s病为乳腺癌术后局部复发的首发症状者较为罕见，同时乳腺癌术后Paget’s病的复发部位亦可发生于手术切口瘢痕及胸壁[8-9]。乳腺Paget’s病患者常较多伴有浸润性癌或导管内癌，约为67%～100%，其中约60%的Paget’s病位于乳头、乳晕复合区域下方[1,10-11]。目前乳腺Paget’s病的首选治疗为外科手术治疗，但对于乳腺癌术后以Paget’s病局部复发的治疗措施尚无明确规范的治疗方案。有学者[12]报道了861例行保留乳头、乳晕的乳房切除术患者，有7(0.8%)例术后出现乳头、乳晕复合体区域 Paget’s 病局部复发，复发时间为12～49个月不等，其原发肿瘤的病理类型为侵袭性导管癌和乳腺导管上皮内瘤变。后行乳头、乳晕复合体在内的病灶整体切除术后随访20～78个月，无再复发者。同时Paget’s病也可行辅助性治疗：临床常根据其是否伴发乳房肿块、淋巴结转移情况决定是否使用放射治疗；若伴有浸润性癌可按浸润性癌给予相应化疗方案治疗；乳腺Paget’s病的ER、PR多为阴性，Her-2过表达率相对较高，曲妥珠单抗注射液对Her-2高表达者有一定效果[13-14]。

本例患者在保留乳头、乳晕、乳房切除术后38个月以乳头、乳晕区域Paget’s病局部复发为表现，乳头部出现典型的渗液、脱屑伴瘙痒的湿疹样改变，行脱落细胞学检查确诊后，治疗上结合患者乳腺导管癌病史及其乳腺Paget’s病的临床症状、影像学和病理检查结果以及淋巴结受累情况，以乳房全切伴或不伴腋窝淋巴结清扫术为其目前最佳治疗措施，同时前哨淋巴结的活检对其手术方案的选择具有重要的指导意义[1,12]。患者前哨淋巴结术中快速病理检查示：未见转移癌，即给予“包括乳头、乳晕在内右侧乳房剩余组织单纯切除术”。患者术后常规病理提示右乳乳腺Paget’s病伴有乳头皮肤下方导管内癌，可能为此次Paget’s病伴发的原位癌，因其发生率为67%～100%[1,10-11]，但结合患者乳腺癌病史亦不排除其可能为原发乳腺导管内癌的残留或复发。术后考虑患者术前超声及钼靶均未见明显肿块，且患者未伴腋窝淋巴结转移，故未给予放射治疗。但结合本例患者乳腺导管内癌病史及两次术后病理结果，术后继续给予内分泌治疗。

Paget’s病伴有乳腺癌的患者预后与其伴发的乳腺癌类型、淋巴结转移情况相关[15-17]；乳腺浸润性导管癌伴Paget’s病较单纯浸润性导管癌的患者腋窝淋巴结转移的发生率更大[18]，同时未伴随淋巴结转移10 a生存率达到75%～95%，出现淋巴结转移10 a生存率达20%～25%[1,17]。因乳腺Paget’s病是一种临床上较为罕见的疾病，确诊主要依据病理诊断，乳腺癌术后以Paget’s病局部复发的发病率较低，较易误诊，要尽可能做到早发现、早诊断，并给予患者有效的个体化治疗，以改善患者的预后及生活质量。