糖尿病足溃疡患者截肢的影响因素

叶 蕾，邓继祥，曹东升，谢 娟，潘发明

糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer, DFU) 是糖尿病的常见并发症，因糖尿病周围神经病变使足部感觉丧失，足部畸形和关节活动受限导致足部的负荷加重，加之周围血管疾病使足部血供不足，继而形成的足部软组织和骨关节系统的破坏。DFU的患病率也在逐渐上升，并且是全世界非创伤性截肢的主要原因，约25%～90%的截肢与糖尿病有关，并且DFU患者截肢后5年的病死率是39%～68%，与恶性肿瘤患者的病死率相当。UT系统分类法又名德克萨斯大学分类法，是DFU常用的分级方法，它结合了DFU溃疡的深度和缺血情况，相比较Wagner分级能更全面地评估其严重程度。该研究采用了UT系统分类法来评估DFU患者的严重程度，旨在通过回顾性分析DFU患者的临床特征及相关资料，探讨影响DFU患者截肢的相关因素，为更好地诊疗和评估预后提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2015年12月—2019年12月期间安徽医科大学第二附属医院收治的287例糖尿病足溃疡患者电子病历中的临床资料，包括人口学资料、疾病相关资料、实验室指标等。将患者按照是否截肢分为截肢组和未截肢组。纳入标准：① 符合1999年WHO糖尿病诊断标准的患者；② 符合1999年WHO国际糖尿病足工作组糖尿病足诊断标准；③ 年龄18岁以上，住院超过72 h，病历资料完整；④ 签署知情同意书。排除标准：① 除2型糖尿病患者以外的其他类型的糖尿病患者；② 糖尿病急性并发症患者；③ 可能影响糖尿病足病程的合并症患者(如肿瘤或免疫性疾病)；④ 不愿意配合治疗的患者。该研究经安徽医科大学医学伦理委员会的批准并保证患者的知情同意权和自愿原则，在整个研究过程中严格遵守道德准则和保密规定。

1.2 方法

1.2.1

一般资料收集 一般人口学资料包括患者的姓名、性别、年龄、文化程度、工作状况、吸烟史、饮酒史、体质指数(BMI)。疾病情况包括糖尿病的病程、糖尿病足病的病程、足溃疡的部位(足趾、足背、足底、足踝)、溃疡个数、最大面积、有无溃疡史、有无窦道形成、 UT系统分级(1级、2级、3 级)；治疗情况：手术次数、有无截肢、截肢类型(大截肢、小截肢)有无血运重建、是否在接受长期血液透析、血糖控制水平(较稳定、不稳定)、NRS营养风险(有营养风险、无营养风险)以及住院时间；糖尿病合并症包括高血压、冠心病、脑血管病。

1.2.2

实验室指标 在患者入院次日清晨采集静脉血，采用全自动血液分析仪器检测以下项目：血红蛋白、白细胞计数、淋巴细胞绝对值、血小板计数、空腹血糖、总胆固醇、前白蛋白、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、糖化白蛋白百分比、糖化血红蛋白百分比、血浆

D

-二聚体以及溃疡分泌物细菌培养(无细菌、单一细菌、多种细菌)。

1.2.3

关键指标的定义 根据糖尿病足国际工作组(IWGDF) 足部溃疡指的是全层皮肤病变，使用UT系统分类法对糖尿病足溃疡患者进行分组，UT分级为：0级(溃疡前期或溃疡愈合后，暂无破损)，1级(已经破溃但不累及肌腱、包膜或骨的浅表伤口)，2级(穿透肌腱或包膜等软组织的较深伤口)，3级(穿透骨或关节的深部伤口)。下肢截肢根据全球下肢截肢小组来定义，截肢指通过关节或骨骼切除下肢的任何部分，以踝部以下部位的切除手术为小截肢，踝部以上的切除手术为大截肢。营养风险是指由于营养方面问题对于患者疾病产生不良结局如感染等并发症、截肢甚至死亡的风险，采用欧洲肠外和肠内营养学会(ESPEN)以及中华肠内肠外营养学会(CSPEN)推荐的“NRS2002成人营养风险筛查表”进行评估。它是由疾病状态(1～3分)、营养状态(0～3分)、年龄70岁以上(1分)三个方面共同构成，总分低于3分为无营养风险，3分及以上为有营养风险，统一在入院次日治疗前评估，所得评分记录在患者电子病历记录单中。

2 结果

2.1 描述性分析

在287例患者中男性184例(64.1%)，女性103例(35.9%)，男女比例1.82 ∶1。年龄40～89(63.3±10.2)岁。102例(35.5%)有吸烟史，185例(64.5%)无吸烟史；144例(50.2%)有饮酒史，143例(49.8%)无饮酒史。截肢患者101例，截肢率是35.2%，其中大截肢34例，大截肢率为11.8%，小截肢67例，小截肢率为23.4%。最常见的部位是足趾，170例(59.2%)足趾有溃疡，其次是足底、足背、足跟、足踝。最常见的合并症是高血压(62.4%)，其次是冠心病(25.4%)、脑血管疾病(18.8%)。

2.2 单因素分析

2.2.1

人口学资料 截肢组与未截肢组比较性别、年龄、工作状况、吸烟史、饮酒史差异无统计学意义。BMI和文化程度比较两组差异有统计学意义(

P

<0.05)，见表1。

表1 截肢组与未截肢组人口学资料比较

2.2.2

疾病特征 截肢组与未截肢组比较糖尿病足病程、UT系统分级、溃疡史、足趾、足跟、分泌物细菌培养、冠心病、脑血管疾病、血液透析、以及营养风险差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 截肢组与未截肢组疾病特征比较[n(%)]

2.2.3

实验室指标 截肢组与未截肢组比较血红蛋白、白蛋白、胆固醇、前白蛋白、谷丙转氨酶、白细胞计数、空腹血糖、糖化白蛋白、糖化血红蛋白差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 截肢组与未截肢组实验室指标比较[M(P25,P75)]

2.3 多因素分析

以截肢为因变量作多因素Logistic回归分析结果显示，UT系统分级2级和UT系统分级3级、有溃疡史、足趾、糖化白蛋白、白细胞计数、有营养风险是截肢的独立危险因素，差异有统计学意义(

P

<0.05)；血红蛋白是截肢的独立保护因素(

P

=0.008)。UT系统2级和3级的截肢风险分别是1级的10.090倍和35.327倍；有营养风险的DFU患者截肢风险是无营养风险的3.460倍；白细胞计数每增加1×10L，截肢风险增加13.7%；糖化白蛋白每升高1%，截肢风险增加15.6%；血红蛋白每增高1 g/L，截肢风险降低3.4%；足部有溃疡史是无溃疡史患者截肢风险的6.323倍；足趾部位有溃疡是足趾无溃疡截肢风险的24.878倍。见表4。

表4 DFU患者截肢的多元Logistic回归模型

续表2

3 讨论

该研究表明DFU患者截肢率为35.2%，其中大截肢率为11.8%，小截肢率为23.4%，较国内相关报道高。多因素Logistic分析结果表明白细胞计数、有溃疡史、足趾是截肢的独立危险因素，血红蛋白是截肢的保护因素，与相关报道一致。白细胞计数升高显示了对炎症和感染的反应，而炎症反应期的延长是伤口难以愈合的原因。有溃疡病史的患者往往具有再次发生次溃疡所具备的所有危险因素。足趾是下肢最末端，DFU患者末梢血液循环往往比较差，炎症容易侵入骨骼，因此足趾相比较其他部位的截肢率最高。较高的血液血红蛋白水平表明更多的氧分子被运送到局部组织，为DFU患者伤口愈合提供有利条件。该研究中UT系统分级高和感染更严重的DFU截肢风险更高。UT分类系统结合了DFU溃疡的深度和病因，能更可靠的评估其严重程度，比Wagner分级具有更强的预测价值。往往分级越高的DFU的创面深度越深，缺血或感染情况更严重，因此伤口更加难以愈合，保肢的可能性就更低。

营养筛查是确定患者有无营养风险，诊断营养不良的第一步，相比较国外，国内对于DFU患者营养筛查的重视度显然不足。营养风险区别于营养不良的危险，是反映营养问题影响疾病预后产生不良结局的风险。该研究在传统因素的基础上，纳入了营养风险的因素，采用了NRS2002量表评估患者营养状况，并且结果表明了营养风险是截肢的独立危险因素，与Gau et al的研究一致。结合截肢组白蛋白水平较未截肢组低，更说明营养状况对于保肢有重要意义。由于DFU患者本身蛋白质摄入不足，加上创面感染渗出蛋白流失，造成额外的营养不良，伤口愈合过程中需要消耗大量的蛋白质，从而延迟了伤口愈合。因此DFU患者可能陷入伤口愈合不良、营养不足和炎症感染的恶性循环，如不及时改善将导致不可避免地截肢。因此对于DFU患者进行营养筛查，及早发现营养风险并改善营养不良状况，有助于促进伤口愈合，降低截肢风险。

既往有研究报道了高水平的糖化血红蛋白(HbA1c)是DFU截肢的危险因素，不同的是在该研究中HbA1c不是截肢的独立危险因素。该研究表明糖化白蛋白(glycosylated albumin，GA)是截肢的独立危险因素，很少有研究反应GA与DFU患者截肢的关系，大多选择空腹血糖或HbA1c作为血糖监测指标。GA是反应检测前2～3周的平均血糖水平的优良且方便的指标，比HbA1c能更敏感的监测短期血糖变化，并且不受红细胞寿命和血红蛋白新陈代谢的影响，因此GA在治疗效果确认和用药剂量的调整方面比HbA1c更有优势。对于DFU患者，严格控制血糖平稳是治疗的基础和关键，对于控制足部溃疡发展至关重要。

该研究在传统的影响因素的基础上，采用了UT系统分类法评估DFU的严重程度，并且表明了UT系统分级、GA和营养风险对于DFU患者截肢有重要的预测作用。DFU患者早发现早治疗，积极控制感染的发展、改善营养状况、控制血糖平稳是改善预后的关键，有助于降低DFU患者的截肢率。