《上海保险业消费者权益保护白皮书（2016—2020）》摘编

上海市保险同业公会、保险学会课题组

一、上海保险业消费者权益保护制度和机制建设

在保险监管部门的领导下，在上海市消费者权益保护委员会的指导下，在保险业迈向高质量发展的大背景下，上海保险业始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，坚决贯彻“以人民为中心”的发展思想，坚定践行“保险业姓保”的发展理念，坚持落实保险行业规范自律和在沪保险企业主体责任，积极维护保险消费者合法权益，大力防范化解金融风险和促进保险市场有序和谐。

（一）上海保险业消费者权益保护总体情况

近年来，上海市保险同业公会（以下简称“保险同业公会”）进一步加强组织建设，成立上海市保险同业公会消费者权益保护专业委员会，并推动在沪保险企业设立保险消费者权益保护责任部门，积极构建保险业消费者权益保护组织体系，为扎实开展保险消费者权益保护工作夯实组织基础；实施车险服务改革、执行车险服务标准、规范车险服务人员操守以及开展第三方服务测评等，促进保险消费者权益保护融入保险企业前端承保、后端理赔、数据质量以及人员管理等服务环节；创新人身险营销服务可回溯管理、规范营销人员流动、开展营销技能培训、严格诚信执业约束，以及出台税优健康险、居民大病保险等服务规范等，引导保险企业苦练内功、补齐短板，以高质量服务满足消费者需求；强化横向联手联动，探索多元化解矛盾纠纷，组织开展保险公众宣教行动，打击保险欺诈，努力维护保险消费者的切身利益和长远利益。

总体上，上海保险业在保险消费者权益保护方面主要呈现如下特点：一是保险消费者权益保护体系初步形成。保险同业公会以畅通投诉通道、加强纠纷调处、加大信息披露、普及保险知识、强化诚实守信、推进外部协同、提升服务品质等为重点，搭建起保险消费者权益保护工作框架的“四梁八柱”。各在沪保险企业积极落实监管部门文件精神和要求，将保险消费者权益保护纳入保险企业治理机制，推进保险消费者权益保护的常态化、长效化。二是保险消费者权益诉求得到及时回应。保险同业公会围绕保险消费者投诉处理的问题，引入人民调解机制，探索多元化解机制，提升保险消费者权益工作的保障力与公信力；在沪保险企业依法依规与保险消费者和解在先，提升保险消费者的体验度与满意度。三是保险服务质量稳步提升。保险同业公会积极对标国际保险中心的最高标准、最好水平，一手抓改革创新，一手抓服务拓展，鼎力推动在沪保险企业契合保险市场深刻变革态势，为广大保险消费者提供优质产品和服务。特别是顺应上海人口老龄化和高龄化趋势，拓宽服务领域、延伸服务链条，力争让商业保险守护老年消费者安享晚年；发挥保险社会管理功能，在环境污染、食品安全、医疗责任、校园安全等涉及公共服务领域，推出系列化的责任保险，保障人们美好生活，服务平安上海建设。四是保险宣教声势日益壮大。保险同业公会采取集中宣传与日常宣传相结合，宣传重点与服务大局相结合，传统媒体与新型媒体相结合，正面宣传与舆情引导相结合，多维度、多主题、多层次地开展保险公众宣教，传递维护保险消费者合法权益的正能量。五是科技赋能保险消费者权益保护。保险同业公会和在沪保险企业抢抓“保险+科技”风口，运用大数据、人工智能等新技术，从风险管控、反欺诈和智能客服等方面发力，推动科技与消费者权益保护有机结合，促进保险消费者权益保护数字化与智慧化。

（二）建立健全保险消费者权益保护工作制度体系

保险消费者权益保护工作的综合性比较强，需要相应制度安排作为保障。保险同业公会积极加强制度建设，从根本上维护保险消费者合法权益。

针对保险消费矛盾纠纷化解问题，保险同业公会制定出台了《上海市保险合同纠纷人民调解委员会受理纠纷范围》《上海市保险合同纠纷人民调解委员会调解程序》《上海市保险合同纠纷人民调解纪律须知》《上海市保险合同纠纷调解员工作守则》和《上海市保险合同纠纷人民调解文书制作的基本规则》等制度，明确了受理范围、工作职责、处理流程和办理要求。针对保险销售和理赔给付中存在的服务质量问题，保险同业公会制定出台了《人身保险业窗口服务质量规范》《人身保险从业人员流动自律公约》《上海保险业健康调查专用介绍信管理的自律公约》《上海市机动车辆保险理赔人员挂牌管理制度》《机动车辆保险理赔（物损）服务质量规范》《上海市财产保险公司机动车保险自律公约》《上海市财产保险公司非车险自律公约》和《理赔服务中心规范服务自律公约及实施细则》等规章制度，进一步加强行业规范自律合规建设。按照标准化优质化的要求，保险同业公会制定出台了《上海市人身保险电话销售业务质检作业行业标准》《上海市人身保险企业开展个人税收优惠型商业健康保险试点工作服务标准》《上海市保险企业城乡居民大病保险业务服务标准》等，促进保险业整体服务质量与效能的提升。针对消费者反映强烈的保险电销扰民问题，保险同业公会建设“上海市人身保险电话营销禁拨平台”，制定出台配套自律规范，维护保险消费者隐私和生活安宁。保险同业公会还积极参与中国保险行业协会《企业财产保险公估作业规范》《建筑工程一切险公估作业规范》《机器损坏保险公估作业规范》等制度的制订与修订，为全国保险消费者权益保护提供上海智慧和方案。通过一个阶段的努力，上海保险业消费者权益保护制度体系初步形成。

（三）构建保险消费者权益保护工作长效机制

近年来，保险同业公会积极建立保险消费者权益保护工作长效机制，持续推动各项工作举措落地生根。

1.建立投诉受理机制

受理消费者投诉是落实保险消费者权益保护职责的具体体现。保险同业公会设立消费者维权热线，畅通消费者维权通道；配足配强工作力量，健全完善工作制度，确保投诉受理及时跟进和有章可循；建设保险消费者投诉信息系统，推行投诉受理工作网络化信息化；督促在沪保险企业落实主体责任，推动保险消费纠纷和解在先；定期公布数据统计分析，加强业内投诉情况通报。2018年至2020年，保险同业公会共受理保险消费咨询和投诉2 万余件，综合调解成功率近80%。

2.完善纠纷调解机制

化解矛盾纠纷是珍惜保险行业声誉、促进保险市场和谐的重要举措。保险同业公会积极构建多元化保险纠纷化解沟通联络机制，引入人民调解机制，依法规范调解保险合同纠纷；与司法部门签订《联合化解保险纠纷合作备忘录》，先行先试保险纠纷诉调对接；加强与司法、公安等部门协作，促进行业调解与人民调解、行政调解相互衔接；联系沟通在沪保险企业，促进保险企业落实维护保险消费者权益的主体责任。

3.加大信息披露机制

加大信息披露是消除保险信息不对称的积极措施，也是保险消费者权益保护工作的有力抓手。保险同业公会及时公开与消费者权益密切相关的保险信息，公布侵害保险消费者合法权益的典型案例，发布保险消费风险预警，推动保险消费更安全更放心；在保险同业公会官方网站、官方微信公众号和《上海保险》杂志上发布保险消费资讯，宣传保险产品与服务，突出保险的保障范围、保险金用途、理赔流程等内容，促进保险消费更科学更理性。

4.构建宣教引导机制

维护保险消费者合法权益，提升消费者自我保护能力。保险同业公会整合社会资源，构建行业组织、保险企业、传统媒体和新媒体等多方参与的保险公众教育新格局。保险同业公会组织开展保险宣传进学校、进农村、进社区、进机关、进企业等“保险五进入”活动，通过线上线下渠道以及专项活动方式，广泛普及保险知识；保险同业公会官方微信公众号充分利用自身优势，集中展示行业权威信息，助力消费者识别保险消费风险和加强自我风险防范。

5.严格信用约束机制

维护保险消费者合法权益，亟待发挥信用约束的威慑力，强化保险业的自我监督、自我管理。保险同业公会对在沪保险企业及其从业人员加强诚信教育，制定保险业信用规范标准，推出从业人员星级评定等正向激励措施，弘扬最大诚信的行业正气；通报违规违纪执业，谴责失信失范行为，设立失信人员行业禁入机制，对待严重侵害消费者合法权益的行为零容忍。

6.推动社会协同机制

维护保险消费者合法权益，需要借助外力外脑，创造性地开展工作。保险同业公会加强与司法、公安、消保委等部门的会商沟通，提升保险消费者权益保护的横向协同力；注重与新闻媒体、社会公众的联络联动，提升保险消费者权益保护的舆论引导力；注重发挥高校专家学者的参谋和智囊作用，提升保险消费者权益保护调研工作的创新力。

二、保险消费者投诉情况回顾分析

（一）保险消费者投诉的总体情况

2020年，上海市保险同业公会共受理消费者投诉2295 件，其中涉及财产保险公司859件，占投诉总量的37.43%；人身保险公司1436件，占投诉总量的62.57%。2019年保险同业公会共受理消费者投诉1734件，其中涉及财产保险公司750 件，占投诉总量的43.25%；人身保险公司984件，占投诉总量的56.75%。2018年保险同业公会共受理消费者投诉1041件，其中涉及财产保险公司417件，占投诉总量的40.06%；人身保险公司624件，占投诉总量的59.94%。2017 年保险同业公会共受理消费者投诉854 件，其中涉及财产保险公司329 件，占投诉总量的38.52%；人身保险公司525 件，占投诉总量的61.48%。2016 年保险同业公会共受理消费者投诉1273件，其中涉及财产保险公司541件，占投诉总量的42.50%；人身保险公司732 件，占投诉总量的57.50%。2015 年保险同业公会共受理消费者投诉2466件，其中涉及财产保险公司769 件，占投诉总量的31.18%；人身保险公司1697件，占投诉总量的68.82%。

（二）保险消费者投诉的主要事项

1.财产保险公司

▶图1 近年来保险同业公会受理投诉案件数量（单位：件）

针对财产保险公司投诉涉及的主要事项为理赔、承保、退保和服务。2020 年涉及最主要的事项为理赔纠纷，共计512件，占财产保险公司投诉总量的59.60%。2019 年涉及最主要的事项为理赔纠纷，共计493件，占财产保险公司投诉总量的65.73%。2018 年涉及最主要的事项为理赔纠纷，共计209件，占财产保险公司投诉总量的50.12%。2017年涉及最主要的事项为承保纠纷，共计131件，占财产保险公司投诉总量的39.82%。2016年涉及最主要的事项为理赔纠纷，共计273 件，占财产保险公司投诉总量的50.46%。2015 年涉及最主要的事项为理赔纠纷，共计427件，占财产保险公司投诉总量的55.53%。

2.人身保险公司

针对人身保险公司投诉涉及的主要事项为销售、承保、理赔、服务、保全和续保。2020年涉及的最主要问题为销售纠纷，共计744 件，占人身险公司投诉总量的51.81%。2019年涉及的最主要问题为销售纠纷，共计330 件，占人身保险公司投诉总量的33.54%。2018 年涉及的最主要问题为销售纠纷，共计218件，占人身保险公司投诉总量的34.94%。2017 年涉及的最主要问题为销售纠纷，共计182件，占人身保险公司投诉总量的34.67%。2016 年涉及的最主要问题为销售纠纷，共计398件，占人身保险公司投诉总量的54.37%。2015 年涉及的最主要问题为销售纠纷，共计977件，占人身保险公司投诉总量的57.57%。

（三）保险消费者投诉的主要问题

近几年，保险消费者投诉涉及的主要问题主要集中在以下几个方面：

首先，对于财产保险，在销售环节存在销售人员对于保险条款讲解不足，或互联网保险条款责任免赔提示不明显，导致消费者未仔细阅读保险条款，对条款保险责任及赔付标准存在误解。

在承保环节，存在客户在续保时发现既有保单信息错误，导致无法享有续保优惠，以及针对车辆保险，保险公司在为客户增值服务时会引入外部的增值服务商，在实际服务过程中，由于外部服务商响应不及时或服务质量存在问题而引发客户的投诉。

▶图2 近年来财产保险公司投诉事项分类情况（单位：件）

▶图3 近年来人身保险公司投诉事项分类情况（单位：件）

在理赔环节，主要是在查勘定损时，消费者对修换标准、条款除外责任及定损的价格产生争议，以及对调查程序、理赔周期不清晰，存在因赔付不及时引发的投诉问题。

在退保环节，主要存在消费者对退保费用到账不及时的不满，以及部分消费者对退保时间、退保条件不理解，出现过度维权的问题。

其次，对于人身保险，在销售环节部分销售人员代签字、垫付保费、承诺保单之外的利益等问题仍然存在，可能夸大保单利益、隐瞒关键信息、未尽详细说明义务，导致消费者对保险条款理解产生偏差。

在承保环节，存在部分销售人员离职之后，后续服务未及时跟进导致部分保单失效等服务方面引发的投诉。

在理赔环节，尤其针对医疗保险，存在消费者因未到指定医院就医，或投保时职业类别不符导致拒赔，对拒赔决定不满；针对意外伤害保险，消费者对于因疾病而非意外伤害造成的损失保险公司拒赔的决定不满。

在退保环节，近期存在有外部第三人获取了消费者的个人信息后，唆使消费者撤旧投新，捏造伪造不利于保险公司的证据，进行投诉举报，已达到非正常退保向消费者收取佣金的目的。

（四）保险行业积极行动有力应对

针对上述问题，各在沪保险企业主要从事前预防及事后解决两个方面，采取了积极的应对措施。如在事前预防机制上，加强对于保险销售人员的规范业务培训；强化对第三方服务商管控，做好回访调查提高服务水平；缩短保单退保时间；对电子保单重要条款加粗、字体加大进行提示，强制页面阅读停留时间，制作浅显易懂的短视频。在事后解决方面，制定投诉管理机制，对于在销售中存在瑕疵的案件积极与消费者沟通，多方式与消费者寻求一致；对于销售流程正常，消费者对保险保障有误解，对于产品收益不满而产生的投诉，耐心解释保险产品与银行储蓄、理财产品的不同，婉拒无理诉求；加大投诉案件的跟踪力度，定期复盘，对工作人员匹配针对性的培训课程，提高服务能力。

三、切实做好保险消费者投诉处理和纠纷调解工作

近年来，保险同业公会认真做好保险消费投诉处理工作，努力保障保险消费者诉求，切实维护保险消费领域公平正义。

（一）积极调解处理保险消费者投诉

受理保险消费者投诉是保险消费者权益保护的一项基础性工作。保险同业公会不断健全完善相关工作机制，积极发挥调解职能作用，切实为广大保险消费者排忧解难。

1.建立保险投诉大调解机制

在原上海保监局的支持下，保险同业公会成立了保险行业全国首个纠纷调解组织，即上海市保险合同纠纷人民调解委员会（以下简称“调解委”）。目前，调解委聘请了近110名专业人士担任专（兼）职调解员。他们绝大多数年富力强，具备积极肯干的工作热情和长期丰富的实践经验，部分调解员还拥有法律或医学从业经历与专业背景，妥善调解处理了一大批重大疑难的保险合同纠纷。调解委以专业的调解服务维护保险消费领域的公道，赢得了司法部门、保险业界和广大保险消费者的认可与尊重。

2.发挥保险调解大平台作用

保险同业公会十分重视调解程序规范，制定出台了一系列工作制度，明确了职责分工、处理时限、告知义务等。借助调解委大平台，保险同业公会与公安、消保委等部门加强工作联动，妥善及时地解决消费者的诉求问题，更好地服务于上海保险业改革发展稳定。2018年至2020年，调解委适用专门调解程序，共调处保险投诉近4000 件，调解成功率近60%。

3.推进投诉处理信息化智能化

保险同业公会开发建设了全国保险行业首个客户咨询投诉人民调解服务系统信息平台，并与在沪保险企业联网，实现了在线传送消费者投诉信息功能，推动了投诉受理工作信息化网络化，提高了投诉处理工作效率。同时，各在沪保险企业开放官方APP、微信小程序等在线客服端口，积极接收客户咨询投诉，及时处理服务问题，赋予客户服务工作更多智商与情商，避免了消费纠纷矛盾的激化与升级。

（二）多元化解保险消费纠纷

保险同业公会立足行业发展实际，借鉴有益经验做法，建立健全上海保险纠纷多元化解机制，积极打通保险消费者权益保护的“最后一公里”。

1.探索保险纠纷诉调对接

自保险同业公会与上海市第二中级人民法院签订《联合化解保险纠纷合作备忘录》后，上海先行先试“诉调对接”。该机制运行以来，近60%的案件得到成功调处并履行完毕，近80%的矛盾纠纷得以缓解。保险同业公会总结推广经验做法，先后与上海金融法院、普陀区人民法院、浦东新区人民法院、虹口区人民法院、长宁区人民法院和徐汇区人民法院签署了诉调对接工作协议。实践表明，保险纠纷诉调对接机制在解决保险消费争议、有效维护保险消费者合法权益方面具有积极作用。2018年至2020年，诉调对接机制共调解保险消费争议近7000件，调解成功率近70%。

2.创新保险纠纷“三调合一”

近年来，保险同业公会与上海市司法局、市公安局合作探索“保险业驻点参与道交事故损害赔偿”机制。目前，该机制已覆盖本市所有公安道路交通事故处理点，推动车险纠纷行业调解、人民调解和行政调解的有效衔接。2018年至2020年，“三调合一”模式累计向市民提供咨询及调解服务近4 万件，调解成功率达96%以上。

3.促进保险纠纷和解在先

多元化解纠纷促进定纷止争，需要保险企业主动作为。近年来，保险同业公会组织在沪保险企业签订自律公约，进一步引导保险企业转变“重诉讼、轻调解”倾向，提升公司维护保险消费者合法权益的自觉性和参与度，推进保险争议和解在先。自律公约明确保险企业事前接受纠纷争议调解，事中诚信协商和解，事后严格履行调解结果，推动预防和化解保险纠纷步入行业化、规范化、高效化轨道。