上海周浦地区2016 年至2020 年尿路感染者病原体分布情况及耐药性检测

孔娜娜，张培燕，杨德平，金慧敏，郑江花

[上海市浦东新区（上海健康医学院附属）周浦医院医学检验科，上海 201318]

尿路感染（urinary tract infection,UTI）是指病原体侵袭泌尿系统并在泌尿系统内增殖，进而导致的尿道炎症反应，是目前临床常见的感染性疾病之一，其临床发病率仅次于呼吸系统感染。全球每年约有1.5 亿UTI 病例，50%～70%的女性和5%的男性一生中至少确诊过一次UTI[1]，其病原体主要为细菌或真菌[2]。UTI 患者的临床表现主要有尿痛、尿频、尿急等膀胱刺激症状，常同时伴有不同程度的发热、乏力和肾区叩痛或有下腹不适及触痛，如未得到及时治疗，则可能导致菌血症、肾功能损伤等情况，严重时甚至会出现肾结石、肾周脓肿等并发症。UTI 发病初期可以通过患者的临床症状和尿培养结果进行诊断[3]。有研究显示，UTI治疗后复发的可能性仍然较高[4]。目前，临床上超过80%的非复杂性UTI 与大肠埃希菌相关[5]，抗生素是治疗UTI 最有效的方法。近年来，由于抗生素的广泛使用及不合理使用，使得多重耐药菌产生及传播较迅速，从而引起慢性复发性UTI 和复杂性UTI，给临床治疗带来了极大的困难。为了解本地区UTI 患者常见病原体的分布特点及耐药特征，本研究采用回顾性调查方法对我院2016 年7 月至2020 年6 月UTI 患者的清洁中段尿标本分离培养结果进行分析，为UTI 的诊断和合理选用抗生素提供依据。

资料与方法

一、资料

无菌收集2016 年7 月至2020 年6 月期间3 543 份UTI 患者送检的晨起清洁中段尿标本。

二、方法

1.菌株培养和判断：用10 mL 一次性定量接种环，按《全国临床检验操作规程》第4 版要求，将尿液样本接种于血平皿及麦康凯培养基上，在35 ℃下培养18～24 h。选取单个菌落或者2 种细菌的优势菌进行菌落计数，出现3 种或以上细菌则疑为污染菌，诊断标准以革兰阴性杆菌菌落计数>105cfu/mL，革兰阳性球菌菌落计数>104cfu/mL。

2.菌株鉴定及药敏试验：采用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact 全自动微生物分析仪，对选取的单个菌落进行鉴定。根据不同的细菌选择不同抗生素组合的药敏卡，药敏结果参照美国临床和实验室标准协会 （Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI）2016 版标准进行解读。大肠埃希菌（ATCC35218）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、屎肠球菌（ATCC35667）、粪肠球菌（ATCC29212）为质控菌株。

3.统计学处理：采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05 时认为差异有统计学意义。

结 果

一、UTI 患者的性别及年龄分布

3 543 份清洁中段尿标本主要来源于泌尿外科(30.6%)和肾内科(21.6%)，对尿液标本进行培养，在剔除同一病例培养结果相同的样本后，共检出病原体810 株，检出率为22.9%，其中男性患者检出326 株(40.2%)，女性患者检出484 株(59.8%)。60 岁以上患者检出515 株(63.6%，515/810)，其中女性患者检出353 株，占68.5%(353/515)。40～59 岁患者检出207 株(25.5%,207/810)，39 岁以下患者检出88 株(10.9%,88/810)。

二、病原体种类分布及构成比

检出的810 株UTI 病原体中，革兰阴性菌有558 株，占68.9%；革兰阳性球菌有113 株，占14.0%；支原体有128 株，占15.8%；真菌有11 株，占1.4%。病原体占比高的有大肠埃希菌 （337 株，41.6%）、解脲支原体（Ureaplasma urealyticum,UU）（86 株，10.6%）、肺炎克雷伯菌（67 株，8.3%）、粪肠球菌（45 株，5.6%）和变形杆菌（41 株，5.1%）。4 年间大肠埃希菌的构成比逐年升高（34.9%、40.4%、46.5%、57.3%），差异有统计学意义(P<0.05)（见表1、2）。

表1 UTI 病原体种类及构成比（%）

三、病原体对抗生素的耐药率

本次检测常见的3 种革兰阴性杆菌的药敏结果显示，大肠埃希菌和变形杆菌对氨苄西林耐药率较高，均高于60%。这2 种病原体对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南敏感性强，耐药率均低于5%。肺炎克雷伯菌对头孢曲松和左氧氟沙星的耐药率较高，对头孢吡肟的耐药率为11.9%（为本研究中所检测的13 种抗生素中耐药率最低）（见表3）。革兰阳性球菌的药敏结果显示，屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星耐药率达100%，均高于粪肠球菌对这3 种抗生素的耐药率。粪肠球菌对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率较高，分别为73.3%和64.4%。金黄色葡萄球菌和肠球菌对哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素、利奈唑胺、复方新诺明、利福平、磷霉素均敏感（见表4）。UU 的药敏分析结果显示（见表5）。

表3 3 种常见革兰阴性菌对抗生素的耐药率

表4 3 种常见革兰阳性菌对抗生素的耐药率[n（%）]

表5 UU 对抗生素的耐药率（%）

其对环丙沙星耐药率最高（69.9%），其次是左氧氟沙星（33.7%）。本研究中UU 对米诺环素和强力霉素敏感，可作为治疗UU 引起感染的首选药。四环素和交沙霉素的耐药率分别为3.6%和6.0%，可作为治疗UU 引起感染的次选药。

讨 论

UTI 是临床常见感染性疾病之一，全球每年约有1.5 亿UTI 患者，已成为世界范围内的重要公共卫生问题。如果治疗延迟或治疗不充分，特别是复发性UTI 可导致永久性损害，包括肾实质瘢痕、肾功能损害、高血压甚至慢性肾病等[6]。尽管UTI 具有自限性，但仍给患者和世界公共卫生系统带来了沉重的经济负担，仅美国UTI 患者每年的诊治费用估计可达35 亿美元[7]。有研究显示，UTI 患者治疗后复发的可能性仍然较高[4]，其中2%～5%的女性患者会经历慢性UTI（定义为每年2 次以上），并且会在多年内复发[8]。当患者反复发生UTI 或迁延不愈时，可能会诱发慢性UTI。慢性UTI 患者的临床表现差异较大，且常合并尿路系统异常或免疫功能低下[9]。慢性UTI 治疗难、疗程长、复发率高、细菌清除率低的特点，给临床治疗带来了巨大的挑战。因此，尽早诊断、尽早进行抗感染治疗是目前临床治疗UTI 的主要手段。近年来，由于抗生素使用不当，以及社区获得性UTI 的经验治疗失败，全世界泌尿系病原体尤其是革兰阴性菌的耐药性正在增加[6]。因此，定期检测UTI 患者的病原体分布、构成和耐药情况，对临床正确合理选择抗生素具有重要的指导意义[10]。

一、UTI 患者的人群特点

本研究中，检出病原体的患者主要为女性，且以老年女性为主。这一方面与女性泌尿系的生理结构密切相关，另一方面与绝经后女性雌激素水平降低有关[11]。本研究中，60 岁以上的老年UTI 患者共检出515 株病原体，占所有检出病原体的63.6%，这可能是因为老年患者体质较差，免疫功能低下，且常伴发糖尿病、心脑血管疾患等基础疾病，以及部分接受了侵入性治疗，故更易发生感染[12]。同时，本研究还发现，老年UTI 患者多合并老年性基础疾病，排在前三位的分别是2 型糖尿病、高血压、冠心病。近年来，老年UTI 患者合并糖尿病、高血压、脑血管疾病（脑梗死、脑出血等）者明显增加，特别是糖尿病已成为泌尿系感染患者的主要基础疾病[13]，糖尿病患者较非糖尿病患者更易合并UTI，且多为反复感染，可能与血糖升高导致中性粒细胞游走、吞噬和杀菌的能力降低以及细胞免疫等多种防御功能丧失有关[14]。

二、本地区UTI 病原体检出变化及耐药分析

本研究中3 543 份清洁中段尿标本检出病原体810 株，检出率为22.9%，其中革兰阴性杆菌558 株，占68.9%，以大肠埃希菌为主，与国内叶昶等[15]及国外相关报道[16]一致。革兰阳性球菌有113 株，占14.0%，以粪肠球菌为主；支原体有128 株，占15.8%，以UU 为主；真菌有11 株，占1.4%。排在前三位的病原体分别是大肠埃希菌（337 株，41.6%）、UU（86 株，10.6%）、肺炎克雷伯菌（67 株，8.3%），与曹霞等[17]的报道略有差异，这可能与地域差异有关。值得注意的是，本研究4 年间的UTI 大肠埃希菌分离菌株占比逐年上升。各类病原体的药敏结果显示，大肠埃希菌和变形杆菌对氨苄西林耐药率较高，均高于60%。因此，本地区在治疗大肠埃希菌和变形杆菌引起的UTI 经验用药时，不建议选用氨苄西林，而宜选用敏感性强、耐药率低于5%的哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南；肺炎克雷伯菌对头孢曲松和左氧氟沙星的耐药率较高，因此，在经验用药时不建议选用这2 类药。头孢吡肟对肺炎克雷伯菌的耐药率为11.9%（在本研究中所采用的13 种抗生素中耐药率最低），可作为本地区治疗肺炎克雷伯菌引起UTI 患者的经验用药。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星耐药率达100%，因此在治疗屎肠球菌引起的UTI 时不应选用这3 种抗生素。粪肠球菌对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率分别为73.3%和64.4%，因此治疗粪肠球菌引起的UTI 时不建议使用这2 种抗生素。金黄色葡萄球菌和肠球菌对哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素、利奈唑胺、复方新诺明、利福平、磷霉素均敏感，上述抗生素可作为本地区治疗金黄色葡萄球菌和肠球菌引起的UIT 的首选药物。UU 的药敏结果显示，其对喹诺酮类药物环丙沙星的耐药率较高（69.9%），与肖淑珍等[18]的报道一致。这可能与本地区临床医师用药习惯有关，应引起重视，因此，在治疗UU 引起的尿路感染时不推荐使用环丙沙星。本研究中UU对四环素类药物米诺环素和强力霉素全敏感，这两者可作为治疗UU 引起的感染的首选药。其对大环内酯类药物交沙霉素的耐药率较低，可作为治疗UU 引起的感染的次选药。总之，由于抗生素的广泛使用，耐药菌株逐年增多，选用合理的抗生素治疗方案，密切注意各菌株的耐药性发展对于控制细菌耐药是十分重要的[19]。

总之，上海周浦地区UTI 患者感染的病原体以大肠埃希菌为代表的革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌中以粪肠球为主，支原体以UU 为主。临床应密切关注病原体检测，同时应加强对多重耐药菌的监测，了解UTI 病原体的抗生素耐药情况，以确定适当的经验治疗模式，从而减缓耐药菌的产生和传播。