血清淀粉样蛋白A对儿童流感辅助诊断及疗效监测的评价

程 娟，吴 颖，潘秋辉，杨 蔺

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心检验科，上海 200127

流行性感冒(简称流感)是临床上儿童常见的由流感病毒感染引起的一种急性呼吸道传染性疾病，具有潜伏期短、季节性明显的特点，其中以甲、乙型流感最为常见[1]。流感是人类面临的主要公共健康问题之一，研究表明，每年有10%～15%的儿童因流感就诊，流感在儿童中的发病率是成人的1.5～3.0倍。相较于成人，儿童流感起病更急，进展更快，因此，准确、灵敏的辅助检查指标有助于临床医生对流感患儿及时进行鉴别诊断和疗效评估[2]。血清淀粉样蛋白A(SAA)是急性时相反应蛋白，其水平在炎症或感染急性期迅速升高，常被用于病毒或细菌感染性疾病的动态监测[3-4]。本研究通过回顾性分析甲、乙型流感患儿SAA的检测结果，并结合C-反应蛋白(CRP)、SAA/CRP、白细胞计数(WBC)等感染相关指标在流感病程中的变化特征，以探讨SAA在辅助流感早期诊断及疗效判断中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年8月至2019年7月在上海儿童医学中心检测甲、乙型流感病毒抗原阳性，由临床医生依据诊断标准[1]确诊为流感的患儿1 654例作为流感组，其中男935例，女719例；年龄3个月至18岁，中位年龄60个月。选取该院190例健康儿童作为对照组，其中男85例，女105例；年龄1个月至17岁，中位年龄48个月。2组儿童性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。根据流感病毒抗原阳性检测结果分为甲型流感组1 313例、乙型流感组323例、混合组(甲型流感和乙型流感)18例。

1.2方法 甲、乙型流感病毒抗原检测试剂盒(胶体金法)购自江苏硕世生物科技有限公司；SAA、CRP检测采用Ottoman全自动特定蛋白即时检测分析仪及配套试剂；WBC检测采用Sysmex XS 500i血细胞分析仪及配套试剂。以CRP≤8 mg/L、SAA≤10 mg/L、WBC在(4～10)×109/L为正常值范围。

1.3资料收集 儿童患者的临床资料均来自医院电子病历系统，临床资料包括年龄、性别、发病时间等。

2 结 果

2.1流感患儿年龄及发病时间分布 在1 654例流感患儿中，依据年龄分为：婴儿组(<1岁)69例(4.17%)、幼儿组(1～<4岁)470例(28.42%)、学龄前期组(4～<7岁)613例(37.06%)、学龄期Ⅰ组(7～<11岁)392例(23.70%)和学龄期Ⅱ组(11～18岁)110例(6.65%)。1～<11岁为感染主要年龄段，其中4～<7岁感染率最高。1岁以上流感患儿SAA水平高于婴儿组(P<0.05)，其他年龄段流感患儿SAA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；CRP、WBC水平及SAA/CRP在各年龄段间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。流感发病时间分析显示2019年1月、2月为高发月份，2018年8月至2019年3月以甲型流感为主，2019年4-7月以乙型流感为主，见图1。

注：A为SAA水平；B为CRP水平；C为SAA/CRP；D为WBC水平；E为各时间段甲、乙型流感例数分布；F为各时间段甲、乙型流感百分比分布。

2.2流感患儿SAA、CRP、WBC水平及SAA/CRP的结果比较 3组患儿SAA、CRP水平及SAA/CRP均高于对照组(P<0.05)，甲型流感组和乙型流感组的WBC水平低于对照组(P<0.05)，混合组与对照组的WBC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。甲型流感组的SAA、CRP、WBC水平及SAA/CRP均高于乙型流感组(P<0.05)，甲型流感组的SAA、CRP水平及SAA/CRP与混合组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，WBC水平低于混合组(P<0.05)。乙型流感组的SAA、CRP、WBC水平均低于混合组(P<0.05)，但SAA/CRP差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

注：A组为甲型流感组；B组为乙型流感组；C组为对照组；D组为混合组；A为SAA水平；B为CRP水平；C为SAA/CRP；D为WBC水平；aP<0.05；lg为各指标结果取对数值。

2.3流感患儿SAA、CRP、WBC阳性率比较 在1 654例流感患儿中，以SAA、CRP、WBC高于正常水平上限为阳性，SAA阳性率高于CRP、WBC阳性率(P<0.05)，SAA、WBC阳性率从高到低依次为混合组、甲型流感组、乙型流感组，而CRP阳性率依次为甲型流感组、混合组、乙型流感组。SAA阳性而CRP正常的流感患儿共1 116例，其中混合组15例(83.33%)、甲型流感组887例(67.56%)、乙型流感组214例(66.25%)，仅2例CRP阳性SAA正常的患儿。对流感患儿SAA、CRP、WBC进行交叉分析，结果显示SAA阳性CRP正常的1 116例流感患儿中886例(79.39%)患儿WBC处于正常水平，150例(13.44%)患儿WBC低于正常水平，80例(7.17%)患儿WBC高于正常水平。有96例(5.80%)患儿3个指标均处于正常水平，SAA、CRP双阳性的患儿393例(23.76%)，见表1、2。

表1 流感患儿SAA、CRP、WBC阳性率比较

表2 流感患儿SAA与CRP、WBC三者交叉分析(n)

2.4SAA对流感抗原检测假阴性的提示意义 1 654例患儿中，本研究对较符合流感症状的32例患儿进行追踪分析，结果显示32例患儿流感抗原检测初诊结果为阴性，10 d内复诊流感抗原检测为阳性，结合患儿临床表现考虑第1次抗原检测结果为假阴性。SAA、CRP、SAA/CRP、WBC的复诊结果与初诊结果比较，WBC水平降低(P<0.05)，而SAA、CRP水平及SAA/CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图3。

注：A为SAA水平；B为CRP水平；C为SAA/CRP；D为WBC水平。

2.5流感患儿治疗前后SAA、CRP、WBC水平及SAA/CRP变化情况 复诊的41例流感患儿数据显示，治疗10 d后SAA水平降低(P<0.05)，而CRP、WBC水平及SAA/CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图4。

注：A为SAA水平；B为CRP水平；C为SAA/CRP；D为WBC水平。

3 讨 论

人们对流感病毒普遍易感，而流行季节儿童的感染率和发病率较高。临床上通常根据症状、体征及WBC、CRP水平变化，以及流感抗原、抗体、核酸检测结果考虑患儿是否存在流感病毒感染，但可能发生漏诊，因此寻找简便、快捷、可早期辅助诊断的实验室指标弥补现有检测的不足尤为重要。

SAA是一类多基因编码的多形态蛋白家族，为组织淀粉样蛋白A的前体物质，在机体受到刺激后(如病毒或细菌感染)将产生一系列细胞因子，SAA水平经细胞因子的调控可在4～6 h内迅速升高，并在疾病的恢复期迅速降低[5]。本研究发现，在不同流感病毒抗原阳性组中SAA的阳性率也明显高于其他2个相关指标(CRP和WBC)。LU等[6]研究表明对于微弱的炎症刺激，SAA较CRP更灵敏，尽管CRP和SAA对白细胞介素(IL)-6的刺激有相同的敏感性，但SAA的启动子基因对于IL-1β的刺激比CRP更灵敏[7]。因此，在炎症刺激下，SAA水平比CRP水平升高更快[8]。本研究结果显示，在83.33%的甲、乙型流感双阳性患儿，67.56%的甲型流感患儿及66.25%的乙型流感患儿中SAA水平升高。对SAA阳性CRP正常的1 116例流感患儿进行了SAA与CRP、WBC的交叉分析，结果显示886例(79.39%)患儿WBC处于正常水平，150例(13.44%)患儿WBC低于正常水平，80例(7.17%)患儿WBC高于正常水平。若以WBC>10作为流感患儿合并细菌感染的指标，结果显示SAA阳性CRP正常多发生于WBC≤10的患儿，说明SAA能更灵敏地反映患儿病毒感染状态。影响WBC的因素很多，如生理波动，如果感染非常有限且轻微，WBC仍可处于正常水平。由于WBC、CRP对病毒感染缺乏敏感性，而SAA水平在细菌和病毒感染早期均可升高，因此，在CRP水平正常的病毒感染患儿中，SAA是一个较为有用的指标[9]。本研究结果显示，有32例SAA阳性的患儿流感抗原第一次检测阴性，10 d内复诊抗原检测阳性，因抗原检测受咽拭子采样质量影响，部分儿童不能配合采集高质量咽拭子，导致检测结果假阴性，而高水平的SAA提示患儿体内病毒感染的存在，结合患儿症状、流行病学史强烈提示流感抗原复检的必要性。

对不同年龄段儿童的分析结果显示，1～<11岁为感染主要年龄段，这个年龄段儿童活动范围较婴儿广，接触公共场所和密集人群的机会相对较多，故感染机会更高。本研究结果结合实验室2017年1月至2020年1月的回顾分析结果发现，2018年8月至2019年7月呈现儿童流感流行型别交替流行的特征，2018年8月至2019年3月以甲型流感为主，2019年4-7月以乙型流感为主，显示近3年的流行趋势不尽相同[10]。

研究表明，SAA可预测流感的预后[11-12]。本研究结果显示，流感患儿治疗后SAA水平低于治疗前，说明该指标可以辅助病情的疗效判断，而CRP、WBC水平及SAA/CRP治疗前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。黄梅霞等[13]研究发现，当机体受到感染时，SAA水平会快速升高，当疾病缓解时其水平则会不断降低。

综上所述，血清SAA可作为流感早期辅助诊断指标，是一个比CRP更敏感的指标，动态监测SAA水平可及时反映疾病的变化趋势。由于SAA水平在多种感染性疾病中均可升高[14-15]，并非流感诊断的特异性指标，将在今后的研究中进一步完善，排除其他感染，更准确地分析该指标对流感的诊断价值。