ICU医务人员手卫生依从性差异的深层次原因分析

孙小南，柴文昭，孙建华，张媛媛，马鸿鸣，苏龙翔，陆相云

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1泌尿外科 2医院感染管理处 3重症医学科，北京 100730

研究报道，通过医务人员的手直接或间接传播病原菌造成的医院感染接近医院感染总数的1/3[1]。因此，手卫生是医院感染管理的重点环节[2]。加强手卫生是预防医院交叉感染和病原菌传播最经济、最便捷、最有效的措施[3-4]。2009年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)启动“拯救生命，清洁你的手”项目，并提出多项干预措施，如加强手卫生的教育与培训，手卫生依从性监测与反馈等，以期通过提高手卫生依从性而降低院内感染。目前，手卫生依从性监测已成为控制院内感染的常规手段。特别是在全球新型冠状病毒肺炎疫情仍极为严峻的背景下，手卫生引起了人们高度重视[5]。ICU患者病情危重，免疫力低下，易合并感染，因此ICU医务人员的手卫生依从性更应得到重视，但实际临床工作中仍存在一些问题。为进一步探索影响ICU医务人员手卫生依从性的深层次原因，本研究通过便利抽样法，对手卫生多维度培训后的ICU医务人员手卫生依从性监测数据进行分析，以期为进一步改进临床手卫生培训方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用单盲、便利抽样法，选取2019年1月至12月北京协和医院经手卫生多维度培训后的ICU医务人员(包括医生、护士、护理员、保洁员4类人员)为研究对象。排除因会诊、辅助检查、辅助治疗、维修等临时在ICU工作的人员。

1.2 研究方法

采用自行设计的手卫生依从性观察表，以单盲直接观察的方式对ICU医务人员手卫生依从性进行记录。观察表基本信息包括：调查日期、操作人员类别、WHO颁布的“手卫生5个时刻”操作名称、督导员姓名等。

1.2.1 观察组成员构成及培训

成立手卫生督导小组，明确成员职责。督导小组共16名成员，包括10名护士、6名医生，均从事院内感染控制工作3年以上。研究者向督导员讲解本次调查的意义和观察方法，对其进行为期一周的培训，且在研究正式开始前进行3天预试验，以早期发现观察中遇到的问题，保证研究质量。

1.2.2 直接观察法

直接观察法可直接评估ICU医务人员的手卫生质量，且数据可靠，可作为评估手卫生依从性的金标准[6]。8∶00～12∶00为集中治疗、护理时间，14∶00～20∶00为患者转出/转入时间，ICU医务人员在上述两个时间段的操作最为频繁。本研究设定观察时间为每周一至周五8∶00～12∶00、14∶00～20∶00，在设定时间内每日安排一位督导员对纳入研究的ICU医务人员进行手卫生依从性的一对一观察与记录，观察期为一年。

1.3 观察指标

记录观察时间段内ICU医务人员手卫生指征总数、手卫生执行总数，计算手卫生依从率=手卫生执行总数/手卫生指征总数×100%。

1.4 偏倚控制

手卫生督导小组成员在研究开始前对手卫生知识掌握程度的一致率为98.6%，且在研究正式开始前进行预试验，以保证观察质量。为减小观察偏倚，要求督导员与ICU医务人员间隔1个床单位以上距离进行观察，以避免出现霍桑效应。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。年龄为计量资料，且符合正态分布，以均数±标准差表示；ICU医务人员不同时刻的手卫生依从性等数据为计数资料，以频数(百分数)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共285名符合纳入和排除标准的ICU医务人员入选本研究。其中男性99名(34.7%)，女性186名(65.3%)；平均年龄(35.82±11.69)岁；医生85名，护士171名，护理员21名，保洁员8名；本院医护人员104名，进修医护人员152名。共观察手卫生指征总数23 661次，手卫生执行总数为21 360次，总体手卫生依从率为90.28%。

2.2 不同时刻及不同类别/来源的医护人员手卫生依从率比较

依据WHO规定的5个手卫生时刻，ICU医务人员手卫生依从率由高至低依次为接触患者体液后(95.63%，765/800)、无菌操作前(94.39%，2121/2247)、接触患者后(91.59%，7916/8643)、接触患者周围环境后(88.91%，4026/4528)、接触患者前(87.76%，6532/7443)，差异有统计学意义(P<0.001)；不同类别人员的手卫生依从率由高至低分别为护士(94.52%，11 186/11 834)、护理员(93.49%，1665/1781)、医生(84.78%，8427/9940)、保洁员(77.36%，82/106)，差异有统计学意义(P<0.001)。本院医护人员的手卫生依从率(93.45%，7844/8394)高于进修医护人员(87.96%，11 769/13 380),差异有统计学意义(P<0.001)。

3 讨论

本研究结果显示，ICU医务人员的手卫生依从性总体较好(90.28%)，但不同手卫生时刻、不同类别人员之间存在差异，以接触患者体液后(95.63%)、无菌操作前(94.39%)和接触患者后(91.59%)、护士(94.52%)与护理员(93.49%)的手卫生依从率较高。本院医护人员与进修医护人员的比较中，前者的手卫生依从率(93.45%)显著高于后者(87.96%)。

3.1 多维度培训可提高ICU医务人员的手卫生依从率

手卫生教育和培训已成为院内感染控制的常规内容，且具有显著效果。本研究发现，我院ICU医务人员经多维度培训后，手卫生依从率可维持在较高水平(90.28%)，高于国内相关报道(76.73%)[7-8]。分析原因，与科室对院内感染控制的重视程度有关。(1)我院科室管理人员在查房、早会等公开场合均正向引导医务人员保持手卫生。(2)病房内有合理的手卫生布局，每间病房均设有洗手池并悬挂手卫生图示，床旁的吊塔和治疗车上亦配备快速手消剂，便于医务人员随时取用。(3)科室推行的手卫生多维度培训(图1)，从多个维度进行教育、督导、反馈、分析，使ICU医务人员的手卫生意识保持在较高水平。提示，反复强化医务人员手卫生意识可能是提高其手卫生依从性的关键[9]。

图 1 手卫生多维度培训流程图

3.2 不同手卫生时刻ICU医务人员的手卫生依从率存在差异

既往研究[10-12]表明，护理人员在不同手卫生时刻对手卫生的重视程度不同，其在抽血、导尿、吸痰、留置胃管和处理患者排泄物过程中手卫生执行较好，而在配药、静脉输液、吸氧、雾化吸入等操作中执行较差。本次调查显示，ICU医务人员的手卫生依从率由高至低依次为接触患者体液后、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者前。无菌操作需侵入患者机体，要求极为严格，因此手卫生被反复强调，医务人员均认识到此时刻手卫生的重要性和必要性。除无菌操作前外，其他时刻的手卫生依从性高低与接触患者过程中的污染程度相关，以接触患者前依从性最低，这与徐丹慧等[13]的研究结果相符。提示ICU医务人员对手卫生的认识更多停留在保护自身清洁层面，而保护患者方面的意识尚欠缺。部分医务人员接触患者体液后手卫生依从性极高，但其余时刻的手卫生依从性相对较低。分析原因，与其认识到手部有可视污染物会对自身安全造成影响有关[14-15]。但手卫生是双向防护，既要防止病原菌传播给医务人员，亦应保证医务人员不将病原菌传播给患者。部分人员认为更换手套可以替代手卫生，但事实并非如此。由于有了手套防护，部分人员易忽略其手部接触的外在污染，反而增加了细菌的传播风险[16]，且长时间戴手套，病原菌可能会渗透至手套内部，污染医务人员的双手，因此，戴手套不能替代手卫生。医护人员的手是院内细菌传播的重要媒介，不同细菌的传播方式各有特点，但医务人员的手是核心[17-18]。因此，对于WHO规定的手卫生时刻，医务人员均应增强防护意识，提高手卫生依从性。

3.3 护理人员的手卫生依从率高于医生

本研究结果显示，ICU医务人员的手卫生依从率由高至低依次为护士、护理员、医生、保洁员，且差异有统计学意义。提示护士群体的手卫生依从率明显优于医生群体，与Wetzker等[19]的研究结果相符。在ICU病房护理操作相对较多，且护士的执行力优于医生，这可能与对护理群体的管理更严格或医院感染管理与护理专业关系更紧密有关[7]。值得说明的是，传统观念认为护理员的手卫生依从性应较低，源于其受教育水平较低及其对手卫生认知能力可能不足。但该研究中护理员手卫生依从率达93.49%，仅次于护士。分析原因：(1)我院护理员入科即进行统一、规范培训直至考核达标后方可上岗。(2)护理员的工作性质使其直接接受护士长的领导和监督，且工作常需与护士进行配合，其行为受到护士的监督、纠正和影响。研究显示，群体影响、榜样效应是影响医护人员手卫生依从性的重要因素[20]。本研究观察到受教育水平最高、医学知识最丰富的医生群体手卫生依从性不如护理员，仅高于临床中与患者无直接接触的保洁员。这与医生群体缺乏强效有力的监督有关。另外，从群体内部分析看，保洁员属于外包公司，科室对其难以形成有效的监督，因此其手卫生依从性最低。

3.4 本院医护人员的手卫生依从率高于进修医护人员

北京协和医院为教学医院，ICU科室每年接收进修医护人员180余名，此类人员手卫生依从性的高低亦可直接影响患者的安全及院感防控工作效果。目前，针对进修医护人员的特点已开展个性化培训，其手卫生依从性已有大幅提升。但此次调查结果显示，进修医护人员的手卫生依从率仍低于本院医护人员。究其原因：本院医护人员从入科即接受系统、全方位的手卫生培训，已具有较高的职业素养及职业责任感；而进修人员来自不同地区，职业素养参差不齐，加之不在本单位工作，职业归属感较低，可能导致其手卫生依从性降低。

本研究的局限性：(1)采用单盲隐蔽式现场直接观察法对ICU医务人员的手卫生依从性进行观察和记录，虽然要求督导员与ICU医务人员间隔1个床单位以上距离进行观察，但霍桑效应很难完全避免，且本文未对手卫生的质量进行评价,对其是否正确使用手部消毒剂、消毒时间是否充分未进行详尽观察与记录。(2)观察时间段未涵盖周末和夜间，可能存在一定偏倚。(3)非随机抽样、且未进行多因素分析，可能存在未被平衡的混杂因素。

综上，通过此次调查发现，我院ICU医务人员手卫生依从性总体较好，但不同手卫生时刻及不同类别/来源的医务人员之间仍存在一定差异，可能与医务人员对手卫生意义的理解、科室的培训和监督力度不同有关。未来应进一步提高医务人员的手卫生意识，针对不同类别医务人员制定个性化的培训及考核，并加大临床监管力度。

作者贡献：孙小南、柴文昭负责提出研究思路、设计研究方案，并撰写论文；孙建华、马鸿鸣负责数据采集与分析；张媛媛负责数据记录与督查；苏龙翔、陆相云负责资料修改与内容审校。

利益冲突：无