偏远贫困地区基层医疗机构的药学服务现状与发展方向调查分析

李海涛，张桂兰，万旭东，李树媛，李静，杜君宏

20世纪80年代，WHO提出了药学服务的概念，是指药师运用专业知识，给患者、家属及其医务工作者提供与药物相关的服务，是以患者健康为中心展开的各项活动和服务[1]，药学服务的质量直接影响医疗质量[2]。药学服务的内容是结合患者的实际情况，选择合适的药品种类剂型，制定合理的用药方案，保证用药的合理性、安全性及有效性[3]，随着我国医疗改革的不断深入及人们对医疗需求的不断提高，药学服务正从“以药品为中心”向“以患者为中心”转变[4]。2017年7月国家卫计委下发《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》[5]，文件指出药学服务应是医院药学的重要发展方向，药学服务在基层医疗机构推广，对于保障患者用药安全、提高药物临床效果具有重要意义。2018年11月国家中医药管理局和国家卫计委联合下发了《关于加快药学服务高质量发展的意见》[6]，《意见》从5个方面提出14项要求，其中一项是“构建上下贯通的药学服务体系”，要求将药学服务向基层下沉,延伸至基层医疗卫生机构，促进药学服务的高质量发展[7]。

目前经济发达地区的大中型综合医院药学服务工作已经广泛开展，而偏远贫困地区的基层医疗机构，由于药学资源配置不合理，专业技术人员数量不足，缺医少药的状况没有完全改变，药事管理现况与国家相关法规的要求尚有一定差距[8-9]，致使基层医疗机构的药学服务工作明显滞后，多数仍以药品调配发药、采购供应等为重点。笔者借助健康扶贫下基层的机会，调查走访内蒙古自治区赤峰市喀喇沁旗的多家二级医院、社区卫生服务中心以及乡镇中心卫生院，就偏远贫困地区基层医疗机构开展药学服务的现状进行分析，探讨开展药学服务切实可行的道路和发展方向。

1 偏远贫困地区基层医疗机构药学服务现状调查

2020年8-9月，笔者就内蒙古自治区赤峰市喀喇沁旗的多家公立医疗机构，进行为期45 d的实地考察。共选取医疗机构11家，其中二级医院2家、一级医院及社区卫生服务中心7家，村卫生室2家，随机调查患者及家属200例。统计情况显示，药房设置服务窗口4家(36.36%)，有专职在岗服务0家，有药学服务咨询记录2家(18.18%)，有回访答复咨询内容0家，有合理用药软件系统1家(9.09%)。患者及家属知晓医疗机构开展药学服务工作46例(23.00%)，其中知晓药学服务内容有“药物咨询”的排名占第1位(42例占21.00%),知晓“药物不良反应监测”的排名占第2位(34例占17.00%)，知晓“合理用药处方点评”的排名占第3位(21例占10.50%)，知晓“药师参与临床治疗”的排名最后(10例占5.00%)。结果提示，偏远贫困地区基层医疗机构在开展药学服务方面总体还存在不足，目前的现状归纳主要有以下方面。

1.1 药学服务形式单一 现阶段我国经济发达地区的二三级医院，药学服务的主要内容：(1)根据患者病情选择药品种类、剂型及个体化给药方案；(2)使患者知晓可能出现的药物不良反应，并进行用药安全教育；(3)对药物的安全性、有效性进行血药浓度监测及评价。

基层医疗机构的药学服务仍以调配发药、采购供应等为重点，极少数医院开展简单的药物咨询，大多围绕用法用量、注意事项等问题，未体现药学服务的真正内涵。有文献统计，基层医疗机构药师开展频率最高的药学服务是发药、患者用药咨询、处方审核和药品管理等，几乎所有的药师和医师均认为基层医疗机构需要药师提供药学服务,而且绝大多数医师会对药师的用药建议予以不同程度的采纳。

1.2 药学服务专业技术欠缺 基层医疗机构人才资源缺乏，临床医师大多是本科、专科毕业，副高以上职称寥寥无几，大部分医院也未针对医师进行住院医师规范化系统培训,而药学人员更是普遍存在学历低的现象,本科毕业的药学专业人员微乎其微，大多是专科、高职毕业，专业素质薄弱，为药事管理增加了难度。基层医疗机构人员编制紧缺，无编制人员流动性大，药师主动学习的积极性不高，同时外出学习交流机会少，对新知识、新技术的应用落后，致使药学服务在基层医疗机构开展缓慢，与大医院相比明显滞后。

1.3 药学服务硬件条件差 基层医疗机构药房条件简陋，设施设备陈旧，有的缺少冰箱，药品贮存条件难以保证,在乡村卫生院药房更不会配备药库、阴凉库等，药品质量受到影响。同时药学信息获取及药物咨询等药学服务操作中，需要用到软件程序计算机，这些配置价格较高，且不会产生太多的经济回报，有些大型医院尚不能够完全普及，基层医疗机构更难以实行，因此许多基层医疗机构的领导并不希望将大的花销投资在此处，硬件设备难以满足药学服务的基本要求。

1.4 药学服务重视度不够 基层医疗机构普遍存在重视医疗而忽视用药的现象，很多医院领导认为药师的职能为医院采购药品与调配发药，严重忽视了药学服务这项重要工作。由于基层医疗机构开展药学服务不能直接带来经济回报和社会效益，因此不愿投入过多的人力和物力，导致药学服务处于走形式、应付检查的状况。

1.5 药物滥用情况普遍 在基层医疗机构中存在比较严重的药物滥用现象，这些现象会严重威胁患者的安全，增加治疗费用，浪费医疗资源。尤其是对抗生素、激素、注射液的滥用问题，不仅患者的用药意识存在误区，认为抗生素激素是万能的，来医院就诊必须输液才能治愈，而且医师对药物的使用也存在盲目、不谨慎现象，致使临床用药不合理情况普遍，也容易发生药物不良反应。另外，基层医疗机构的大部分患者对疾病和药物的认识有限，用药安全意识不足，长期服用多种治疗慢性病的中西医药物，这些药物之间会存在相互作用，也容易产生重复用药的现象。

1.6 患者服药依从性差 偏远贫困地区的患者普遍文化素质不高，用药知识缺乏，安全用药意识薄弱，不易分辨假药、劣药、保健品的区别，并且对药物不良反应不慎了解，认为药物安全，无不良反应，并且易受电视、报纸等不良药品广告的影响，存在随意在私人诊所和药店自行买药的现象，甚至盲目效仿邻里街坊的用药方案，导致严重后果。另外，由于当地的医保政策规定只有住院患者才能报销部分就医费用，因此很多患者出院后不再继续服用相关治疗药物，导致服药依从性很低。

1.7 药学服务缺乏法律保障 从整个医药体系看，《执业医师法》《护士管理条例》均已出台多年，我国开展药学服务工作将近二十年的时间，目前仍无针对药师的管理法规，缺乏法律的支持和保护，药师始终不能得到应有的重视。我国自1994年实行执业药师资格制度至今，虽多次将药师法列入立法计划，但依旧是“暂行规定”当道。

目前我国的药师现状比较复杂，对药师管理实行“双轨制”，两类药师队伍在管理主体、资格准入、职责权限、人员配备、继续教育等方面存在区别，两套系统未理清，增加了立法难度，也反应整个医疗系统“重医轻药”的观念。药师的主要职责与法律地位责权不清，药师只能处于从属地位，对提升基层医疗机构药学服务水平意义不大。

2 偏远贫困地区基层医疗机构药学服务的发展方向和改进措施

合理用药在全世界是一个重大问题，据WHO估计，在所有开出的药物中，有一半以上调配或销售不当，而且有半数患者未正确用药，因此过度用药、用药不足和错误用药，导致稀缺医疗资源的浪费和危害。因此医院领导应该高度重视患者用药安全管理，运用信息化手段优化流程，实施药品采购、储存、调配、使用全程管理，加大对抗菌药物、抗肿瘤药物、抗凝药物、高警示药物、毒麻精放等管理力度，积极开展用药咨询、用药教育、用药干预、药学监护、药物合理使用监测和评价工作。同时医院领导也应充分认识药学服务工作的重要性，应在人力、物力、财力方面给予大力支持，药学工作者也应结合实际情况和自身特点，开展合理用药宣教、药物不良反应监测、慢病管理等多项药学服务，发挥药物最佳治疗作用，减少不良反应，缩短治疗周期，提高用药的依从性，保证用药安全，从而使基层医疗机构的药学服务工作顺利开展。

2.1 开展药物咨询服务 基层医疗机构的药房是开展药学服务最重要的场所，应充分利用好。基层医疗机构应参考大中型综合医院的模式，有条件的医疗机构在门诊设立药物咨询窗口，配备主管药师以上和必要的药学软件、电脑、电话等，对患者问询的问题包括当面咨询和电话咨询，进行解答并记录在册，如果当时不能立即回答，需要查阅资料文献等内容，事后回访患者及时进行解答。对于交通不发达的偏远患者，可以利用药学热线或微信公众号朋友圈等工具，方便与农村患者沟通咨询。通过药学咨询，可以让患者知晓浅显的用药知识，避免药害事件，增加用药依从性，充分发挥药物治疗效果。

2.2 开展形式多样的合理用药宣教 基层医疗机构可以挑选业务水平高、科普知识丰富的药学服务人员，定期走访驻扎乡村基层，采用通俗易懂的语言进行不同形式的药物讲座，向偏远贫困地区的乡民宣传医学健康用药知识，改变其对药品广告的错误认识，合理选择药物，帮助患者看懂药品说明书,帮助其辨别假劣药物、清理过期药等，使药学服务渗透到每个环节。同时可以利用党群工作室、村委会、乡村卫生室等人员密集场地，制作药品宣传橱窗，为患者推荐疗效确切、价格适中、不易发生不良反应的常用非处方药，也可定期开辟专病专栏介绍社区慢性病如高血压、高血脂、糖尿病等病种，将疾病预防、推荐基本用药种类等内容广泛宣传。

大多数偏远贫困地区的治疗费用和药品价格已经成为多数家庭的负担，使许多患者的家庭背上沉重的心理压力,而在基层医疗机构开展药学服务有利于合理配置医疗资源,药师可以根据不同的药品特性，选择最具经济效益的用药方案,从而在保证治疗效果的同时达到降低价格的目的，从而更好地满足贫困地区的看病需求。

2.3 开展处方点评审核 按照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》，对医师处方的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现处方不合理现象及时干预，促进临床药物合理应用，定期进行处方点评，规范医师用药行为，确保患者用药安全。尤其是针对突出的共性问题，抗菌药物、糖皮质激素、中成药辨证、中药注射剂、辅助用药等，可以进行专项处方点评及审核。如多种抗生素联用现象，中成药存在脑血康、活血通脉等水蛭制剂重复使用现象，荆防颗粒、桑菊感冒等中医辨证错误甚至相反的情况。有条件的地区可以建立区域药学信息平台[10]，联合大医院进行线上审方工作，提高基层医疗机构合理用药水平，总结有共性的具体案例，提升基层药师水平。

2.4 关注中药不良反应 药品是把双刃剑，疗效与不良反应并存，利弊相依，疗效是人们追求的理想结果，而不良反应是在与疾病搏斗过程中所要付出的代价。药物不良反应监测是药学服务的重要工作，对出现的药品不良反应及时报告，用药的安全性将有很大提高。但是目前很多基层医疗机构临床不重视药物不良反应，漏报率高，尤其是中药不良反应，应该引起重视。

中医的“七情”“十八反十九畏”“君、臣、佐、使”等配伍理论和中药饮片炮制经验均已经减少了中药不良反应，偏远地区的基层大众也逐渐认识到“是药三分毒”的思想，“纯中药五毒，没有不良反应”之类的错误认识开始被纠正，目前国内报道较多的引起肝损伤的常用中药有何首乌、朱砂、苍耳子、款冬花、千里光、石菖蒲、番泻叶、苦参、虎杖、天花粉、防己、川楝子、土茯苓等，常用的中药制剂有小柴胡片、千柏鼻炎片、牛黄解毒丸(片)、六神丸、双黄连注射液、壮骨关节丸、克银丸、鱼腥草注射液、复方青黛丸、白蚀丸、穿琥宁注射液、葛根素注射液等，需要医务工作者和患者引起重点关注，不滥用中药，定期检测肝肾功能、血常规，早发现、早治疗。

2.5 关注中药辨证使用 中药及中成药在临床应用时离不开中医诊疗的基本原则——“整体观念，辨证论治”，只有对患者疾病做出正确中医辨证后，才能合理安全地使用该药，并使其药效得到完全发挥。有文献报道，在临床实践中有超过70%的中成药由西医医师开出，多数西医医师对中药使用方法不清楚，西医医师诊断疾病，但忽视疾病证侯属性，忽视了药物的属性，背离了辨证用药原则。中医认识疾病强调诊查机体的整体变化，即阴阳、气血、脏腑的状态，关注疾病的证候属性，即寒、热、虚、实。通过辨证确定治则，根据寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之的原则选择适宜药物治疗疾病，使人获得整体好转。对于没有掌握中医基本理论的西医医师而言，使用中药应进行系统培训，了解证候及证候的寒热虚实概念，在此基础上基本掌握中药的寒、热、温、凉属性，才能做到合理使用中成药。

2.6 关注毒性中药使用 《中华人民共和国药典》2015年版中关于毒性中药饮片共83种，其中有大毒中药饮片10种，有毒中药饮片42种，小毒中药饮片31种，其中不乏临床中经常使用的品种，容易被忽视，例如全蝎、蜈蚣、水蛭、朱砂、川楝子、苦杏仁、蛇床子等，因此使用时需要按照中国药典的规定严格遵循用量范围，如有超量应提醒医师注意并签字。同时与之相对应的含有这些成分的中成药在使用过程中，也应不容忽视，例如常用的祛风止痛胶囊、柏子养心丸、平肝舒络丸、天王补心丸、牛黄解毒丸、牛黄清胃丸、通心络胶囊、藿香正气、麻仁润肠丸等，尽量避免同时使用。

2.7 减少多重用药风险 针对基层某些服药情况复杂的长期慢性病患者，药师可以建议医师结合患者的治疗目标、身体状况及个人医院，减少或调整可能存在使用不当的治疗药物，优化药物治疗方案，提高患者的生活质量，减少多余的医疗开支，从而避免潜在的不适宜用药。首先全面评估用药史，获取患者所有药物的用药清单，记录每种药物的适应证，涵盖所患疾病名称、家族史、药物疗程等，识别可能存在的药物不良反应和依从性差的药物；其次评估患者用药潜在的风险和获益，评估患者的预期寿命和治疗目标；然后初步确定处方精简方案，评估药物适当的停药时间，与患者共同决定精简方案，一次停用一种药物，逐级减药，以避免撤药引起反应，确保患者知晓如何应对症状复查；最后监测患者的各种反应和疾病症状复发，时刻与患者保持有效沟通，并逐步准备实施后续的无药物治疗方案。

2.8 探索建立药学服务联合体 目前国内部分地区正探索建立“药学服务联合体”分级药学服务模式，实现分级药学服务体系[11]，药学服务联合体是由若干个独立的医疗卫生单位之间，根据各自药学人员的具体情况、不同等级的技术水平、各自配备的检验设备，按照互惠互助、自愿组合的原则组成的药学协作组织[12]。联合体可以定期组织系统性、连贯性、专业性的技能培训讲座，搭建交流平台，提升药师理论水平和药学服务水平，特别是区域内三级综合医院药学部门，可以提供技术辐射和带动作用[13]，探索建立联合体内的药学服务标准或规范，构建统一供应药品的知识库、处方审核的规则库，实现联合体内药学服务、药品信息的标准化。例如2018年5月，湖南省贫困县临床药学服务与指导联合体成立，以湖南省肿瘤医院、湖南省临床用药质控中心为牵头单位，辐射湖南省47家贫困县的县人民医院药剂科，针对药学服务相关内容开展业务培训，实现药联体内部资源的互联互通；以中山大学附属第三医院为牵头单位的药学合作联盟也于2018年5月成立，联盟规模涵盖广东省40多家医疗机构，采取定点帮扶的模式，帮助基层药师提升药学服务实践技能，开展远程审方、慢病管理、居家药学服务等，促进药联体内标准化建设、药事质量管理同质化、专科建设和人才培养，推动药师服务转型发展。

2.9 开展药师专业培训 基层医疗机构的药学人员应该加强学习，不仅需要掌握本专业的知识，更应掌握医学诊断、检验、放射等相关专业知识，并在工作中不断积累用药经验，才能为患者提供更新、更准确的药学服务，为临床治疗方案提出有建设性的意见，逐步改善基层医疗机构药学人员的知识结构。

2.10 推进药师法立法 推动药师法等相关药师管理制度的设立，确立药师在药学服务中的位置，提高药师参与药学服务的积极性，有效促进药学服务工作的顺利进行。

3 偏远贫困地区基层医疗机构开展药学服务的意义

偏远地区患者由于文化程度、自身习惯等诸多因素，对合理用药、药物配伍、不良反应等药学服务内容不甚了解，患者在药物的选择、配伍、使用等方面更需要药学人员进行指导，绝大部分患者不懂治疗疾病需要用什么药，往往处于被动地位，无法判断医师用药是否安全有效，因此药学服务的开展，可以向患者提供用药指导，使患者能够正确认识药物，正确使用药物，避免配伍禁忌，减少药物不良反应，减少医疗事故。

偏远贫困地区基层医疗机构的药学服务模式已经初步形成，随着我国医疗改革的不断深入下沉，基层医疗机构将成为更多居民寻医问药的重要场所，药学服务将在基层医疗卫生服务时发挥更大的作用，基层医疗机构开展药学服务已经成为药学工作的必然趋势。