调剂药师开展出院带药用药教育实践与体会

李倚娴

长期以来，调剂药师普遍被大众视为发药工作人员，审核处方、用药教育等重要作用并未得到医护人员和患者的认同。随着医疗卫生事业的发展，调剂药师需要转型，要改变以往单纯调配发药保障药品供应的工作模式，应以患者为中心，走入临床一线，为患者提供药学服务，体现自身价值。本文通过对1例患者出院带药的用药教育实践介绍，分享实践过程中的体会，探讨调剂药师走进临床开展药学服务的路线与方向。报道如下。

1 临床资料

患者，男，50岁，主诉无明显诱因右眼出血3 d入院。患者乙肝病史10余年，长期服用恩替卡韦及水飞蓟宾治疗。4年前确诊为2型糖尿病，平素坚持服用阿卡波糖、糖适平及吡格列酮等控制血糖。近来血糖波动较大一直未予重视。3 d前无明显诱因出现右眼出血，遂到江门市五邑中医院门诊就诊，查随机血糖21.9 mmol/L，诊断为糖尿病，糖尿病视网膜病变，右眼出血。遂收入院治疗，治疗后情况好转出院。出院带药医嘱：(1)沙格列汀片每次1片口服，每天1次；(2)恩替卡韦片(国产)每次1片口服，每天1次；(3)门冬胰岛素30注射液(诺和锐30特充)28、14 U分别于早晚餐前5 min皮下注射，根据血糖调整用量；(4)复方托吡卡胺滴眼液1～2滴滴右眼，每天4次；(5)普拉洛芬滴眼液1～2滴滴右眼，每2小时1次；(6)妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊眼水)1～2滴滴右眼，每天4次；(7)妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)睡前涂右眼；(8)水飞蓟宾胶囊每次1粒口服，每天3次。

2 患者出院带药教育

2.1 我院住院患者出院带药教育现状 (1)医护人员出院带药用药教育较简单。医师工作繁忙，出院带药教育多由护士进行简单的口头交待，而护士用药知识相对薄弱，往往只是交待患者按药品说明书服药，较少提及药品适应证及不良反应等信息。患者用药依从性和有效性难以保障。(2)医院临床药师工作繁重。我院共有临床科室31个，负责分管科室临床药师5名，平均每人需分管6个科室。临床药师工作量较大，难以做到每个科室用药教育都面面俱到。随着医院药房调剂工作逐步智能化、自动化的发展，调剂药师将从繁重的调配发药工作中释放出来，能有更多时间和精力参与临床工作中，协助临床药师共同开展药学服务工作。近年来，越来越多药学人员参与临床一线的药学服务当中[1-3]。研究表明，药师参与出院带药宣教工作有助于提高出院患者的用药依从性，降低患者的用药风险[4-7]。

2.2 调剂药师开展出院带药用药教育

2.2.1 查阅病历，审核出院带药医嘱：出院带药医嘱是患者药物治疗过程中的一个重要环节,同时也是容易出现安全隐患的环节。调剂药师对此环节进行审核，有利促进合理用药。本例患者由于合并症状较多，出院带药除降糖药，还有抗病毒药、保肝药及局部用滴眼液，出院带药较多，单纯的口头用药交待患者容易忘记、混淆，为让患者清楚自己所带药物的适应证及用药注意事项等，参考药品说明书、《中国国家处方集》《新编药物学》等相关资料，制作个体化用药教育单，将各种药物的注意事项以书面形式详细列举，方便患者随时查阅。

2.2.2 加强非专科出院带药用药教育：出院带药治疗是住院治疗的延伸，在无医护人员的指导和监护下，如何正确存放开封的药品，药品出现不良反应时如何处理等，均需要详细交待患者，保证患者在院外也能够得到安全、有效的药物治疗。药师根据制作的个体化用药指导单，结合出院前床旁教育，以简单易懂的语言让其对自己所带出院药服用注意事项了解、掌握。从细节入手加强出院带药用药教育：(1)抗病毒药恩替卡韦片医嘱中只注明了药物的用法用量，但由于食物会延迟药物的吸收，故应提醒患者此药宜空腹服用(餐前1 h或餐后2 h服用)；保肝药水飞蓟宾胶囊容易引起胃肠道症状，应餐后服用。(2)此患者带的4种滴眼液医嘱均详细注明了用法用量，但滴眼液开封后的储存及滴眼后若出现不适如何处理等知识并未提及。针对这一情况，药师加强了这方面事项的说明，指出滴眼液在开封后使用超过4周应丢弃，不宜再用。个别滴眼液对光不稳定，开封后必须避光保存，如普拉洛芬。典必殊眼水为混悬液体，用前要摇匀。另外，当两种不同滴眼液同时使用时，如果用完一种后马上就用第二种，就会发生药物被稀释或药物溢出结膜囊。因此当需要同时使用两种滴眼液时，应当在用完一种至少5 min后再用第二种[8]。使用滴眼液后，按压泪囊，减少药物引起的全身效应。复方托吡卡胺滴眼液使用后由于瞳孔变大，在4～5 h内有视物模糊，较平常刺眼的感觉，可自然恢复。药效作用消失前避免从事驾车等具有危险性的操作机械的工作。此外，还应采取戴太阳镜等方法避免直接接触阳光等强光。

2.2.3 及时电话回访，跟踪患者用药情况：此患者所带药品较多，患者用药依从性、药品治疗的有效性及不良反应等仍需进一步回访跟踪。调查表明，及时的电话随访能提高患者用药依从性，减少不良反应[9]。电话回访中发现患者在按医嘱用量注射门冬胰岛素30注射液后，正常饮食下，出现心悸、出冷汗等低血糖反应，仔细询问患者使用胰岛素的操作过程，发现患者未将门冬胰岛素30注射液充分摇匀使用而导致注射过多速效胰岛素出现低血糖反应。指导患者用药前一定要将胰岛素充分摇匀至胰岛素呈云雾状后方可使用，一旦出现低血糖，需及时补充含糖食物。

3 讨 论

调剂药师通过对出院患者带药的用药教育实践，总结体会如下：第一，加强非专科用药教育。专科医师对于胰岛素、降糖药的使用一般都考虑得较全面。但糖尿病患者很多合并其他疾病，如高血压、痛风、胃肠道疾病等，药师可以此为切入点，重点关注此类药品的用药教育。第二，随着智能化药房的发展，调剂药师将从繁重的调配工作中释放出来，药师需要合理安排工作时间，走出药房，深入临床一线工作，为医护人员及患者提供药学服务。临床药师经过规范的培训，长期在临床一线服务患者，具有丰富的药学服务经验。调剂药师可多跟临床药师下临床，学习相关临床专业知识及与医护患者沟通技巧，在实践中学习成长。第三，潜循渐进，逐步融入临床工作。具体可由以下两方面入手：(1)多下临床，多与医护人员、患者沟通，收集日常关注较多的用药问题，将相关咨询问题制作成宣传单，开展用药宣教育工作；(2)由点到面，由特殊病例入手，从患者住院期间到出院后的用药实施全方位管理；从一个病区进行药学服务，逐渐扩大至2～3个病区。第四，加强自身专业知识学习，尤其需加强跨学科知识的学习，建立以临床药物治疗为重点的全方位思维方式[10]。

患者由医院治疗回到社区治疗是糖尿病等慢病治疗的一个重要的延续，治疗糖尿病更重要的是控制日常生活饮食，适当的运动，合理规范的药物治疗及根据血糖适时调整药物治疗方案等有机结合。相关调查表明[11]，护士、药师和医师一致认为药师是提供出院用药咨询和药物重整的最合适专业人员。因为药师具备药学专业背景和知识技能，能为患者提供更为专业的合理用药相关知识和指导，因此应责无旁贷地承担起提供此服务的责任[12]。