咳嗽变异性哮喘风邪伏肺病机特点*

刘彤，史利卿，季坤，王梁敏，马建岭，董尚娟，李扭扭，温绍惠，王丽云，王颖

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘，也是慢性咳嗽最常见病因，约占慢性咳嗽的1／3［1］。咳嗽是其唯一或主要症状，以刺激性干咳、夜间咳嗽为主，常因感冒、冷空气、灰尘及油烟等诱发或加重［2］。CVA发病率高、临床表现缺乏特异性，若失治误治，长期反复发作易发展为典型哮喘，给患者的生活、心理及经济带来一定影响。中医多将其归为“咳嗽”范畴，从“风咳”论治，在诊治该病方面具有独特优势。有研究显示，中医药可以改善CVA患者症状、缓解病程、提高治愈率、降低复发率［3］。基于近年来咳嗽系列研究成果，笔者所在团队认为风邪伏肺是CVA的基本病机，该病机具有内外合邪、多有兼夹、脏腑相关、虚实夹杂等特点。临床抓住基本病机，兼顾湿热、阳虚、寒饮、痰湿等兼证，治以疏风宣肺为大法，佐以清热化湿、温阳化饮、健脾化痰，重视肺脾同治，可取得较好疗效。现具体论述如下，供同道参考，以期为临床辨治提供理论依据。

1 CVA与风咳

CVA患者咳嗽突发突止、咽痒则咳，具有阵发性、刺激性、急迫性、挛急性、遇感触发、反复发作的特点，体现了风邪“风性主动”“风者，善行而数变”“无风不作痒”“风盛则挛急”的致病特征，因此，诸医家又多从“风咳”论治。风咳的认识早有记载并对其临床特点进行了高度概括，如《礼记·月令》［4］云：“季夏行春令……国多风咳……”隋代巢元方《诸病源候论》言：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也［5］。”直至现代，中医类词典对风咳也有了很多记载，如1959年由成都中医学院编写的《中医常用名词简释》载：“风咳，因感受风邪而引起，其为外感咳嗽证中的病候之一，其症鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳。”风咳者，干咳无痰，寒热之证不突出，无论症状舌脉都比较平和，既与单纯的外感风寒、风热、风燥不同，又有别于常见的内伤咳嗽，因此，可将其作为独立的病证而加以论述，且其与CVA的关系也逐渐受到重视。

2 风邪伏肺是CVA的基本病机

CVA被认为是典型哮喘的隐匿阶段或亚型，其发病机制与典型哮喘高度相似。CVA的发病涉及遗传、免疫、环境和感染等多种因素，机制复杂，至今尚不完全明确，目前普遍认为与气道炎症反应、气道高反应性以及气道重塑等有关［6］。气道炎症是CVA的病理基础，主要是以嗜酸粒细胞浸润气道黏膜为典型特征［7］。长期持续的气道慢性炎症反应会导致气道反应性增高。Ichinose等［8］与Matsumoto等［9］研究证实，CVA患者痰、血及支气管肺泡管洗液中嗜酸性粒细胞明显增高，气道高反应性略低于典型哮喘或无明显差异。因此，CVA患者临床表现以气道反应性增高为特征，如反复发作的刺激性干咳、夜间咳嗽，常因变应原或其他诱因，如感冒、冷空气、灰尘、油烟、讲话及运动等诱发或加重。

风咳者，因感受风邪而咳。笔者所在团队认为，风邪是以气道反应性增高为特征的慢性咳嗽的重要病因，常见于CVA、变应性咳嗽、感染后咳嗽等，并提出风邪伏肺致咳的创新理论［10］，认为CVA的病机主要在于不论外感内伤，均以风邪为先导，可夹寒、热、燥等邪气犯肺，肺失宣降而咳，又因失治误治，祛邪不尽或正虚邪恋，风邪留伏于内，复由外感、冷风、粉尘及异味等外邪引动，内外合邪，邪犯于肺，肺失宣降，肺气上逆而发为咳嗽。“风性主动”“风者，善行数变”，风邪搏于气道、咽喉则咳嗽突发突止、咽喉作痒而咳；“无风不作痒”，风为阳邪，日久化燥伤津，肺与气道、咽喉失于濡养，则易见干咳、咽痒等症；“风盛则挛急”，风邪伏肺，气道挛急失畅，可见气道反应性增高，临床表现为呛咳不已，时作时止，且因冷空气、灰尘、油烟、讲话及运动等诱发或加重，反复发作，迁延难愈。由此可见，风邪是CVA的主要病因，风邪伏肺是其基本病机，气道炎症是风邪伏肺病机的重要物质基础之一［11］。

3 CVA风邪伏肺病机特点

3.1 内外合邪，肺失宣降风邪是CVA发生发展与演变过程中的主要致病因素，风邪又有外风与内风之别。CVA风邪伏肺的病机特点表现为外风与内风相兼而生，相互引动，内外合邪，导致肺失宣降，肺气上逆而发为咳嗽。外风即六淫之风邪，同时包括各种致敏因素，如花粉、冷空气、灰尘、油烟及各种异味等。内风乃机体在初次感受风邪后可因其个人体质、基础疾病、失治误治等，致肺气虚损、祛邪不尽而致风邪羁留体内，内伏于肺而成内风。内风潜藏肺络，风盛伤津，气道失润，敏感性增加，易致邪侵，遇冷空气、油烟、粉尘、异味等外风刺激，则外风触动内风，同气相求，内外合邪，导致肺失宣降，肺气上逆而诱发或者加重咳嗽，且反复发作，迁延不愈。《邵兰荪医案》载：“因风邪伏肺，而咳嗽日久［12］。”

3.2 多有兼夹，病机复杂风为百病之长，六淫之首，是外邪致病的先导，六淫中其他病邪常依附于风邪而侵犯人体，因此，风邪既可以单独侵犯人体，也可以兼夹他邪而致病，即所谓风邪的相兼性［13］。有研究显示，慢性咳嗽的证侯要素中以风邪为主，其中兼湿热内蕴最为常见，占41.97%，兼夹肺脾阳虚占13.48%，兼寒饮伏肺占10.76%，痰湿蕴肺占9.24%［14］。CVA作为慢性咳嗽的主要病因，其病机复杂，也存在具有上述兼证的特点。湿热、寒饮、痰湿等或从外感，或从内生。如久居寒湿之处，外感风邪之时则必易兼夹湿邪、寒饮为患，此为外感之因。若平素嗜食肥甘厚味，滋补之品，伤及脾胃，脾气虚则水湿不除，日久湿从热化则为湿热体质；又若贪凉饮冷，加之该病被误诊误治而使用大量抗生素等寒凉药物，脾胃受损，脾阳亏虚则湿饮留聚，湿从寒化则为痰湿体质，饮邪内停则为阳虚寒饮体质。湿热、寒饮、痰湿由中焦脾胃而生，亦可循经上犯于肺，内伏于肺，成为伏邪，当再次感受外邪，内外合邪，可致肺气上逆而诱发为咳嗽。因此，CVA患者除可见咽痒则咳等风邪伏肺的表现外，临床常见兼夹证之相应表现。若兼夹湿热者，可兼见痰黏难咯、脘痞腹胀、手足汗出、头身困重、口干口苦不欲饮水或饮水不解渴、大便黏滞不爽、舌红苔黄腻、脉滑数等湿热郁肺之表现［15］；兼加阳虚、寒饮者，可兼见咳痰清稀或咳泡沫痰、形寒肢冷、畏风畏寒、自汗、口淡不渴、便溏、舌体胖大边有齿痕、舌质淡、苔白润、脉沉滑，且上述症状遇冷加重［16－17］；兼痰湿者，可兼见痰多易咯、痰出咳缓（晨起尤甚）、胸闷、腹胀、纳呆、舌苔白腻、脉濡滑等痰湿蕴肺之症状［18］。由此可见，CVA病机复杂，以风邪为主，可兼夹湿热、阳虚、寒饮、痰湿等，临证时尤须加以鉴别。

3.3 脏腑相关，肺脾尤著《素问·宣明五气》言：“五气所病，肺为咳。”《景岳全书》指出：“咳症虽多，无非肺病［19］。”因此，咳嗽的主要病位在肺。《素问·太阴阳明论》言：“伤于风者，上先受之。”《金匮要略》云：“风舍于肺，其人则咳［20］。”《杂病源流犀烛》指出：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺［21］。”风为阳邪，其性轻扬开泄，易袭阳位，多从皮毛口鼻而入，而肺居于上焦，为五脏之华盖，开窍于鼻，外合皮毛，又肺为娇脏，不耐寒热，所以风邪侵袭，肺首当其冲。若祛风不尽，风邪留恋，内伏于肺，宣降失常，肺气上逆，则咳嗽频作。由此可见，肺脏是风邪留伏的主要场所，也是风咳的主要病位。

《素问·咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”“久咳不已……此皆聚于胃，关于肺……”《杂病源流犀烛》言：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽［21］。”说明咳嗽的病变不仅在肺，可涉及五脏六腑，尤其与脾胃密切相关。有研究提出，肺脾相关是慢性咳嗽的重要病因病机之一［22］。肺属金，脾属土；肺为脾之子，脾为肺之母，二者相互为用，互为影响。首先，肺脾二者共同促进全身之气的生成与运行。肺居上焦，为五脏六腑之华盖，其气以降为顺，脾居中焦，为生气之源，其气以升为和，如《清代名医医案精华·薛生白医案》［23］云：“盖脾为元气之本，赖谷气以生；肺为气化之原，而寄养于脾者也。”因此，若脾气亏虚，清阳不升，母病及子，则致肺气不足；反之，风咳日久，耗伤肺气，子盗母气，则致脾气不足。肺脾两虚，卫外不固，风邪则易乘虚而入，导致肺失宣降，肺气上逆而见咳嗽之症，临床可兼见气短懒言、恶风、汗出、食少、便溏等肺脾气虚的表现。气虚日久，肺脾阳虚，阳虚则寒饮内停，寒饮留伏，上犯于肺，肺气上逆则可见咳嗽，遇寒加重，可兼见痰涎清稀、畏寒背冷等肺脾阳虚之症。此外，肺脾共同参与水液的输布与代谢。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”肺主宣发肃降、通调水道，为水之上源；脾主升清、运化水湿，为津液升降出入之枢。若脾运化水湿功能失调，母病及子，则致肺无以通调水道，反之，风咳日久，耗伤肺气，肺失通调水道，子盗母气，必致脾运化水湿失调。肺脾转输水液不利，津液留聚，日久则内生湿热、寒饮、痰湿之病理产物，反之又循经上犯于肺，肺气郁闭，宣降失常，上逆为咳，临床表现为湿热郁肺、寒饮伏肺、痰湿阻肺等兼证。

3.4 虚实夹杂，病程迁延CVA风邪伏肺病机涉及正虚与邪实两个方面，正虚以肺脾气虚、肺脾阳虚为主，邪实则涉及湿热、寒饮、痰湿等因素。以正虚为本，邪实为标，虚实之间又可相互转化，或因虚致实、或因实致虚，终致虚实夹杂，寒热错杂。一方面，外邪入侵，伤及肺系，正气亏虚，脏腑功能失调，祛邪不尽，导致风邪兼夹湿热、寒饮、痰湿等留伏，成为肺中伏邪，复因外邪引动，内外合邪，则肺气上逆发为咳嗽；另一方面，若风邪、湿热、寒饮、痰湿等病理产物留伏日久，必耗伤正气，无力祛邪，导致上述病理产物长期留伏而为宿根，同时卫外功能失调，则外邪更易入侵。由此可见，CVA风邪伏肺病机具有虚实夹杂、寒热错杂的特点，故其病程较长，反复发作，迁延难愈。

4 疏风宣肺法是治疗CVA的基本大法

《咳嗽诊断与治疗指南》（2015版）［2］推荐了CVA的中医治疗方案，认为其与风邪犯肺、肺气失宣有关，治宜疏风宣肺、止咳利咽。研究显示，从风论治，采用祛风宣肺法治疗CVA取得较好疗效［24－25］。谨守CVA风邪伏肺之基本病机，结合临床经验，笔者以自拟祛风宣肺方为基本方临证加减治疗本病，亦取得显著疗效。该方由炙麻黄、青风藤、炙紫菀、百部、厚朴、前胡等组成，全方升降相宜，配伍精当，具有祛风宣肺、降气止咳之功。研究显示，该方能减轻CVA患者咳嗽严重程度、减少咳嗽次数、改善中医证候，具有较好的临床疗效［26］。实验研究亦证实，该方可以减轻咳嗽敏感性增高动物模型的咳嗽症状，降低其气道反应性，改善气道炎症，并 下 调NGF／Ras／MAPK／SP通 路 相 关 蛋 白（NGF、pan－RASpERK、C－FOS、SP）表达，抑制气道神经源性炎症，降低咳嗽敏感性，具有较好的止咳作用［27－28］。

CVA病因病机复杂，以风邪为患，常兼夹湿热、阳虚、寒饮、痰湿等，故临证时除掌握基本病机以外，还需辨识兼夹病机，治以疏风宣肺为主，同时根据兼证不同分别佐以清热化湿、温阳化饮、健脾化痰之品，审因论治，肺脾同治，可取更佳疗效。此外，肺居上焦，应遵循“治上焦如羽，非轻不举”的原则，用药宜清轻升浮，方能直达病所；且肺为娇脏，不耐寒热，过用温燥易助热生火，过用寒凉则易伤肺脾之阳，同时结合CVA寒热错杂之病性特点，临证用药须宣降共施、寒热平调。此外，结合该病发病过程以调整用药，如感邪初期，以祛邪为主，采用辛散之品以透邪外出，慎用补涩，以免闭门留寇；病程日久，久病伤阴，后期适当加用养阴润肺之品以养阴清热、润肺止咳，顾护阴津。

5 结语

CVA为临床常见病，其病因病机复杂，多有兼夹，病性虚实夹杂，故其病程较长，反复发作，迁延难愈。临证时多从风咳论治，须准确抓住风邪伏肺之基本病机，兼顾兼夹，肺脾同调，治以疏风宣肺为大法，佐以清热化湿、温阳化饮、健脾化痰等，临床可取得较好疗效。本文结合文献及既往研究成果，对CVA风邪伏肺的病机特点进行了初步探讨，以期对临床诊疗提供依据，进而提高中医药辨治该病水平。