尼斯结在锁骨中段骨折蝶形骨块中的临床应用

贾胜洪 李刚

南京中医药大学无锡附属医院骨伤科，江苏 214000

锁骨位于胸廓的顶部前方，全长位于皮下，为上肢与躯干连接的唯一骨性结构。其受外力易骨折，为肩部多发骨折，其中锁骨中段骨折最为多见，占锁骨骨折总数的75%～80%，多为直接暴力损伤，肩部着地，撞击锁骨导致锁骨骨折，锁骨中段骨折由于外伤时局部有喙锁韧带的牵拉，常导致锁骨下方的蝶形骨片，常规的丝线捆扎、直径3.5 mm螺钉固定等方法，常易导致骨折固定不牢固，易导致蝶形骨折的粉碎［1-4］。南京中医药大学无锡附属医院骨伤科自2018 年1 月至12 月应用切开复位锁定接骨板内固定，蝶形骨块复位后给予尼斯结环扎固定［5］治疗锁骨中段骨折，取得了较好的疗效，现报道如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 南京中医药大学无锡附属医院2018 年1 月至12 月应用切开复位锁定接骨板内固定，蝶形骨块复位后给予尼斯结环扎固定治疗锁骨中段骨折18 例，其中患者男13 例，女5 例，年龄范围26～70 岁，平均年龄53岁，10例行走时摔伤，5例骑电瓶车时摔伤，3例交通事故损伤，均为闭合性损伤，其中8 例合并肋骨等骨折，均无血管神经损伤，常规行肩部X 片、CT 等检查，X 片、CT 示锁骨中段骨折，在喙凸上方有蝶形骨块，大部分伴有蝶形骨块的翻转等。术前给予颈腕吊带固定，局部冰袋外敷止血，等待肿胀消退、完善入院检查，排查绝对手术禁忌证后行手术治疗，患者均知情同意。所有患者均采取锁骨前上方切口，复位骨折，蝶形骨块给予2～3 股尼斯结固定，再采用锁定接骨板及螺钉固定骨折。

1.2 手术方法 患者采用全身麻醉，麻醉起效后，取沙滩椅位，患肩垫高，常规安尔碘消毒3 次手术区域皮肤，依据锁骨的S 型走形，在锁骨的前外侧行稍S 形切口，以骨折断端为中心，长约8 cm，逐层切开，保护锁骨上神经，避免术后局部皮肤麻木，游离到骨折断端，注意保护蝶形骨块的软组织，保护锁骨下动静脉、臂丛神经，清理骨折断端，去除血凝块及肉芽组织等，大库克钳夹持骨折两端辅助复位，必要时克氏针临时固定骨折断端，复位蝶形骨块，纠正蝶形骨块的翻转等移位，用大圆针带7 号丝线，绕蝶形骨块与锁骨的断端，依据蝶形骨块大小，穿2～3 道线，用丝线带折叠双股1 号可吸收线进行尼斯结捆扎，均匀收紧将蝶形骨块紧贴锁骨骨折的断端，再给予合适长度锁骨锁定接骨板及螺钉固定，活动肩关节，将蝶形骨块固定牢固，骨折断端无异常活动，肩关节无明显卡压、无明显活动受限，C 臂机透视见锁骨骨折对位对线好，蝶形骨块无明显移位，冲洗后逐层缝合切口，切口内常规内置负压引流。

1.3 术后处理 术后静脉滴注抗生素预防切口感染，静脉滴注质子泵抑制剂预防应激性溃疡，止痛等，患者下床后即颈腕吊带固定患肢至少2个月，术后第2天切口换药拔出负压引流，术后3～4 d 等切口肿胀、患肢疼痛减轻后，行被动肩关节功能锻炼，术后2 周后逐渐行肩关节主动功能锻炼，但患肢禁提重物，术后定期门诊复查（1、3、5个月），复查X 片明确锁骨骨折愈合情况，指导康复锻炼，术后5 个月行Neer 标准评定肩关节功能，Neer 评定标准总分100 分，疼痛占35 分，功能使用情况占30 分，活动范围占25 分，解剖位置占10 分，总分大于89 分为优，大于80 分为满意，大于70分为不满意，70分下为失败。

2 结 果

术后第3 天、1 个月、3 个月、6 个月复查X 片，见锁骨骨折对位对线好，接骨板及螺钉内固定在位，术后3 个月左右骨折周围见骨痂生长，通过骨折线，术后随访5 个月，骨折均骨性愈合，无切口、骨等感染，无内固定断裂、松动、移位，术后5 个月按照肩关节Neer 评分进行评定：优17 例，良1例，不满意0例，失败0例，优良率100.00%。

3 讨 论

锁骨由于全长位于皮下，受外伤肩部撞击时容易导致骨折，喙锁韧带附着于锁骨中外侧，外伤时的牵拉常导致蝶形骨块的发生，切开复位内固定是一种有效的治疗方法，而蝶形骨块的固定是否牢固对于骨折断端的愈合、能否早期康复锻炼等非常重要，既往临床常见蝶形骨块没有复位固定好，导致骨折延迟愈合、不愈合，接骨板在长期应力下断裂，二次手术的情况。既往固定蝶形骨块有丝线环匝单纯外科结固定、钢丝捆绑固定、直径3.5 mm 普通螺钉固定等［6-10］。直径3.5 mm 普通螺钉可以加压固定蝶形骨块，抵抗骨块旋转分离等移位，能有效增加锁骨下方的支撑，但仅限于固定相对较大的骨块，对于较小蝶形骨块在进行钻头钻孔时常易导致蝶形骨块粉碎，导致前下方支撑不够，同时显露打螺钉时对于蝶形骨块周围的软组织游离较多，断端有螺钉，锁骨髓内、髓外血运均不同程度影响，影响骨痂生长，愈合时间相对延长［11-13］。钢丝捆绑固定蝶形骨块，需将钢丝环扎锁骨，直视下操作，软组织剥离大，骨折血运影响较大，同时钢丝捆绑依靠钢丝结部的扭转对于力量的控制相对较差，太强的捆绑力量会导致骨折移位，太少的力量对骨折加压不够，如果应用2 道钢丝环扎就会对血运影响更大易导致骨折不愈合，二次手术取出可能导致钢丝断裂取出困难等。故有人应用7 号不可吸收线外科结捆扎蝶形，只需要适当游离显露蝶形骨块的两端，软组织损伤小，直接拿大圆针带7 号线穿过锁骨，操作方便，但单纯外科结对于骨折断端加压不够，不能逐渐收紧，常易导致骨折间隙太大，上肢活动后，固定线结容易产生松动，导致蝶形骨块的固定松动、不牢固，功能锻炼时间延后，肩关节功能不佳。

尼斯结捆扎蝶形骨块创伤小，只需要直接穿大圆针到对侧锁骨，引导双股不可吸收线，依据骨折的对位情况，将结慢慢收紧，产生骨折断端加压，骨折复位良好后打3 个普通结就可以，可以依据蝶形骨块的大小行2～3 道尼斯结的固定。该结具有逐渐变紧、不会松弛，加上不可吸收线的高强度，能有效固定蝶形骨块，功能锻炼过程中也不会导致骨折移位，结位于软组织内、非常小，能减少内固定物的应用，如螺钉、钢丝等，减少对于软组织、皮肤等的刺激，同时二次手术取内固定不需要取出等优点。

因此，对于锁骨中段骨折南京中医药大学无锡附属医院骨伤科采用尼斯结固定蝶形骨块加锁定接骨板固定，能恢复锁骨的前下方支撑，坚强固定蝶形骨块，术后能早期功能锻炼，减少肩关节僵硬，减少接骨板螺钉的松动断裂，有较好的临床治疗效果。