肺部结节的中医认识*

刘继法，陈宪海

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

肺部结节是指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液［1］。近年来随着体检筛查及胸部CT检查的推广，肺部结节的检出率明显上升。因其有一定恶性可能或向恶性方向转变的机率，引起临床医生的高度重视和患者的不安，给患者造成巨大的心理负担。相关的国内外最新共识、指南提出［1-2］，针对部分结节（活检成功率低、恶性肿瘤概率较低、≤8 mm结节）基本采取不等间隔时间影像随访的建议，因此，随访期间成了缺少药物干预的空窗期。根据肺部结节的影像特点和临床特点，笔者试图从中医理论的角度去认识探讨肺部结节的治疗，以期更好地运用中医药来防治肺部结节。

1 病名源流

肺部结节可纳入中医学“肺积”病范畴。“积”本义为谷物堆积。《说文》讲积者，聚也。可引申为累积、停滞、汇聚等。

《黄帝内经》详细阐述了“积”的病因、病机及病位。《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《灵枢·五变》曰：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤脾胃之间，寒温不次，邪气稍至。蓄积留止，大聚乃起。”《灵枢·百病始生》认为：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也……胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤……肠胃之络伤则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。卒然中外于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”认为“积”病病因与外寒、饮食不节、情志忧怒、形体过劳、瘀血、痰饮有关。病机为正气亏虚，感受外邪，气血津液瘀滞，日久凝结成积，病位在肠胃。《难经》承接《黄帝内经》并概括总结“积”病的病性。《难经·五十五难》曰：“积者，阴气也……故阴沉而伏……气之所积名曰积……故积者五脏所生……积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处”，明确指出“积”病为脏病，由阴邪之气生成结块，具有发有常处、固定不移的特点。徐大椿在《难经经释》中说：“积者，积渐而成……积则有物”。“积”是指腹腔内有形的结块，其块固定不移，痛有定处［3］。《难经》将《黄帝内经》中的伏粱、肥气、息贲、奔豚划分为五脏之积，揭示其发病、传变的规律及特点。五脏之积即“肝之积”“心之积”“脾之积”“肺之积”“肾之积”。《难经》对“积”病按照五脏归属的分类方法，根据五脏之所主在腹部划分病位，五脏之积并不是指直接发生于五脏脏器上［4］。

《金匮要略》拓展“积”病病位范围。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“积者，脏病也，终不移……脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央，各以其部处之”。指出“积”病在胸中、喉中、脐旁等不同部位脉象的特征。张仲景沿袭了《难经》“积”病属脏，固定不移的观点，在此基础上打破了“积”病病位局限在腹部的认识，拓展了“积”病的病位范围，在胸中、喉中、脐旁等部位同样有“积”病的发生。

基于以上认识，可以将生于肺脏且固定不移的积滞结块称为“肺积”。现代医学设备可作为中医四诊的延伸，其中影像设备使医师具备了扁鹊“隔垣见人”的本领。肺部结节虽是影像学表现，患者可没有明显不适症状，但可以肯定的是，它生于肺脏，为固定不移的有形之积滞结块，是一种病理产物或病灶。除此之外，肺部结节有一定可能为恶性肿瘤或发展为恶性肿瘤。张纾难［5］认为，肺部结节病史较长，进展缓慢，存在虚实变化，与“肺积”病程特点及发展态势相符，可以“肺积”命名。朱佳［6-7］认为，肺部结节属于痰瘀内结的有形病理产物，属于“肺积”范畴。综上认识，肺部结节与“肺积”含义相近，可以归纳到“肺积”病范畴。

2 病因病机

金代张从正在《儒门事亲》中曰：“积之成也，或因暴怒喜悲思恐之气，或伤酸苦甘辛咸之食，或停温凉热寒之饮，或受风暑燥寒火湿之邪”，总结指出“积”病的病因为七情、饮食、六淫三个方面。《医学入门·积聚门》认为：“气不能作块成聚，块乃痰与食积、死血有形之物而成，积聚瘕一也。”《医学心悟》曰：“积者，推之不移，成于五脏，多属血病。”《医学传灯》指出：“血之所积，因名曰积，积久而后发也”，强调“积”病在血分。进一步分析指出：“盖因饮食不消，着于气怒，痰行过其处，必裹一层，血流过其处，必裹一层，痰血共裹之，则不能不成块矣”。《杂病源流犀烛》曰：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”概括指出结块由气滞痰凝血瘀构成。

涂怀浩［8］认为，“肺积”是指因正气虚损，邪气袭肺或吸烟、大气污染因素长期作用于肺，郁结胸中，肺气愤郁，宣降失司，气机紊乱，积聚成痰，痰凝阻滞，久则成块所致的病证。张晓梅等［9］认为病因外有六淫之毒侵袭，内有肺气亏虚，气滞湿阻痰瘀凝滞为该病的基本病机。外邪尤其是有形之霾毒从口鼻直入肺脏，肺为娇脏，易于受邪，肺气不足，无力清肃，外邪阻于肺中，气、血、津液运行不畅，日久凝成结块。朱佳［6］认为常人因久感外淫毒邪、内伤情志、饮食伤脾，暗耗精血，致肺、肝、脾三脏气血津液运行失常，痰瘀内生，闭阻于肺，发为“肺积”。潘永福［10］认为，本病病位在肺，与肝、脾密切相关。本虚标实，肺经郁热，脾虚湿蕴，肝郁气滞，痰毒内结是本病发病的病机特点。其中肝气郁结是疾病发生的先导，脾失健运是疾病发展和预后的关键。朱丽娜等［11］认为，该病病因有内外两端，外因邪实主要与感受六淫邪气、电离辐射、烟毒雾霾等有关；内因正虚与情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足相关。基本病机为正虚邪实。正气亏虚，气血阴阳失衡，脏腑功能紊乱，卫外不固，邪气乘虚而入，导致肺气郁闭，宣降失司，集聚成痰，痰凝气滞，闭阻络脉，痰瘀胶结，日久形成结节。

基于以上认识，结合现代社会环境，可将肺部结节病因归纳为六淫毒邪。包括工业环境下的大气污染、接触职业粉尘、烟草和油烟有害物质，情志不畅、饮食不当及先天禀赋不足。肺气亏虚、痰瘀凝滞为基本病机。本虚标实，以正气亏虚为本，痰瘀为标。

3 治则治法

《素问·至真要大论》曰：“坚者削之，结者散之，留者攻之，客者除之”。针对痰瘀标实，应采取化痰散结、活血化瘀的治则。《黄帝内经》认为：“邪之所凑，其气必虚”。《证治汇补》说：“壮实人无积，虚人则有之……若徒用磨坚破积之药，只损真气，积虽去而体已备……惟当渐磨熔化，攻补兼施。”在祛邪的同时应当扶助正气以固本。

武维屏［12］认为，对于肺部结节，中医的治疗原则在于化痰活血，通畅肺络，祛邪扶正，消除结节。根据临床观察，将肺部结节临床证候主要分为六型，即风火痰瘀证、气滞痰瘀证、阴虚痰瘀证、气虚痰瘀证、血虚痰瘀证、寒湿痰瘀证。提出具体的治标六法和治本四法，即化痰、散结、活血、通络、解毒、祛风和益气、养血、滋阴、助阳。张晓梅［13］认为，肺部结节的产生与机体本身的状态相关，在治疗上以益肺、化痰、散瘀、通络为原则。自拟益肺散结方，方中生黄芪、党参、灵芝、茯苓补气健脾益肺；气充则津血通畅；法半夏、白芥子祛痰，川芎、姜黄活血通络，化痰与通络并行，痰瘀得去，病灶自除；痰瘀深伏，药力难达者，则加用夏枯草、白花蛇舌草、蛤壳消肿散结。在此基础上根据患者不同的疾病状态和体质偏颇加减，阳气亏损者加桂枝、附子、鹿茸；阴津亏伤者加沙参、玄参、麦冬；瘀血甚者加三棱、莪术、水蛭、土鳖虫。朱佳［7］通过临床观察发现，该病患者以肺阴虚证最为多见，以益气养阴、化痰消瘀散结为纲。在此基础上，针对患者临床症状进行脏腑辨证论治。该病病位在肺，与肝、脾、肾相关。肝郁证型患者多见女性，常合并其他部位的结节，如甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤等，宜疏肝解郁、行气散结。脾虚证型患者多见形体虚胖，大便稀溏或不成形，舌边有齿痕等症状，宜健脾利湿以培土生金。部分患者年老肾气不足，头晕耳鸣、腰膝酸软、夜尿频多，宜补肾温阳、滋养肾阴。潘永福［14］也提出，临床应以辨病与辨证相结合治疗肺结节，相关的体质研究有助于指导临床的预防和治疗。徐佳仪［15］通过对250例肺部小结节患者分析得出结论，肺部小结节患者中医体质以偏颇体质为主，尤其以气虚质多见。肺部结节特征与性别存在相关性，女性患者磨玻璃结节发病率高于男性，体质以气虚质、气郁质多见，气郁质比例较高。陆王娟等［16］收集并观察180例肺结节患者的体质分布状况发现，患者偏颇体质居多，以阳虚质、气郁质、气虚质最为多见。恶性肺结节中阳虚质、气郁质、气虚质比率更高，二者可能是恶性肺结节的好发体质。许海柱等［17］通过对381例肺小结节患者中医体质研究认为，体质以偏颇质为主，气虚质、阴虚质、湿热质和气郁质可能是患者的易感体质。其中女性气虚质、阴虚质多于男性，男性湿热质多于女性。夏逸飞等［18］认为，在症状缺失、无证可辨的情况下，可以从体质着手治疗肺结节，通过纠正偏颇体质，可实现机体气血阴阳的平衡，维持正气与邪气的平衡状态，防止邪盛正衰，可以稳定病灶，防止结节恶变，体现了中医的整体治疗观。

鉴于该病患者可无明显不适症状，可能面临无证可辨的境地，治则治法应从辨证联合辨病、辨体质三方面综合考虑。徐灵胎在《兰台轨范》中讲：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之所由生，知其所由生又当辨其生之因各不同，而病状所由异然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主药”。其“主病主方主药”的观点值得参考。马继征等［19］认为，理化指标异常，而四诊信息无明显异常时，可以发挥微观辨证与辨病论治的优势。他还认为辨病的基础是一病有一病的核心病机及相应的核心治法与核心方药。应在把握该病普遍规律的基础上，兼顾个体特殊性进行辨证论治。现代中医体质学认为，体质、证候、疾病是从三个不同层面来反映疾病［20］。王琦教授［21］认为体质与疾病密切相关，辨别体质对疾病的病因病机、立法施治具有指导意义。偏颇体质在一定程度上反映了病证的倾向性与对某种病邪的易感性，从体质差异着手，化解了临床对于无症状肺结节无证可辨的问题［22］。《古今医鉴》曰：“阴阳平和，则无偏胜之患而病愈矣。”通过辨识体质以调阴阳气血，纠正偏颇状态，达到机体“阴平阳秘”“精神乃治”的状态。

基于以上认识，肺部结节总的治疗原则为扶正祛邪，即益肺补气、化痰散结和活血化瘀。益肺补气药包括黄芪、人参；化痰散结药包括半夏、胆南星、浙贝母、白芥子、黄药子；软坚散结药包括牡蛎、鳖甲、玄参、海蛤壳；破血散结药包括三棱、莪术、虻虫、水蛭；清热散结药包括夏枯草、山慈菇、连翘；攻毒散结药包括全蝎、蜈蚣、僵蚕、露蜂房。首先，应根据机体正邪力量对比变化，动态调整扶正和祛邪的药物配比。根据患者临床表现评估其气虚、痰凝、血瘀的情况侧重给药。其次，在上述基础上，根据患者临床表现，进行脏腑辨证，立足肺脏，可从肝郁、脾虚论治。肝郁患者多见于女性，可伴发其他部位结节，应着重疏肝解郁、行气散结，可加柴胡、枳实、青皮、香附。脾虚者，当健脾益气、培土生金，可加党参、白术、茯苓、山药。若无明显不适症状，可从患者体质出发处以方药。如此，在辨病、辨证、辨体质的综合考虑下，从整体上有的放矢，精准改善机体状态；从局部上针对现有病灶进行分化瓦解。肺部结节的治疗非一时之功，需要一段时间的动态调整用药。同时，定期的影像随访是必要的，比对肺部结节变化情况相应处理。

在治疗期间，心理疏导应该尤为重视。《素问·举痛论》曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《素问·阴阳应象大论》曰：“忧伤肺”。患者对肺部结节过度担心、忧虑等不良心理状态不利于疾病的治疗。《灵枢·师传》云：“告之以其败，语之以其善，导之以其两便，开之以其所苦。”作为医生，应为患者阐明病情，循循善诱，为患者打开心结，提供一个可行、合理的治疗方案，双管齐下，对于肺部结节的防治是有益的。

4 结语

肺部结节是随着现代影像设备发展才被发现的，由于肺部结节的治疗周期较长，因此随访工作较为复杂。对于中医药治疗肺部结节多见于个案报道。然而根据其影像学特点和发生发展规律，中医对于肺部结节的认识是比较深刻的，理论也比较系统。从中医理论的角度去分析肺部结节，通过不断的临床实践收集病例，总结规律，加深对肺部结节的认识，升华理论，以求更好地指导肺部结节的临床治疗。