基于“肝失疏泄”论治帕金森病

秦润笋

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

帕金森病（Parkinson′disease，PD）是一种严重危害中老年人健康的临床常见中枢神经系统变性疾病［1］，包括运动症状及非运动症状。现代医学对该病治疗方法有限，尤其是后者。中医药治疗PD有改善非运动症状的优势［2］，同时具有多靶点的药理基础。因此，从中医入手探求治法，提高综合疗效，日渐成为研究热点。根据帕金森病的症状特点，可将其归为中医“颤振”“震掉”“振掉”“振栗”等范畴。专家学者对其多有发挥，其中不乏真知灼见。本文试从肝失疏泄角度对PD的病机和辨治进行探讨。

1 “肝主疏泄”的内涵

《素问·五常政大论》曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，仓气达”。本处的“土疏泄”即木气疏通、发泄，土得木气之疏通之义。联系《素问·宝命全形论》中“土得木而达”，可理解为肝木具疏泄调达之性。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足》提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。唐容川对“肝主疏泄”内涵发挥旨要，其在《血证论·脏腑病机论》论述：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”清代陈梦雷将“肝主疏泄”总结归纳为“肝主疏泄，故曰散”。《中医基础理论》已将“肝主疏泄”写入教材，认为“肝主疏泄”可维持协调人体动态阴阳平衡，与五脏其他脏腑生理功能、病理变化密切相关［3］。可见，肝主疏泄逐步丰富完备于历代医家的长期实践，至今依然有效指导于临床。

所谓“肝主疏泄”，是指肝本身“主动主升”的生理特征，可调节五脏气机升降、营卫出入，使经络之气畅通，从而脏腑相通、阴阳相贯、内外相通。包括调畅情志，助脾之升清、胃之降浊，司胆汁之分泌与排泄，推动精血、津液的输布和周流，调节男子的排精、女子的排卵等。“肝主疏泄”之生理功能涉及范围甚广，正如周学海所言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调恬而不病”。若肝脏失其疏泄，枢机不利，升降出入功能失调，气血运行失常，则易出现气血郁滞、痰湿阻滞。此外，肝失疏泄，气机受阻，不仅本脏本经自病，且余脏余经皆受其害，可出现如肝寒、肝胆湿热、肝气郁结、肝火上炎而化火伤阴，继而出现肝血亏虚、肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动以及刑金、犯胃、冲心、乘脾等一系列复杂的病理证候，故有“百病皆生于气”“肝为五脏之贼”之说，故“肝失疏泄”是疾病发生之源［4］。而现代西医研究则为“肝主疏泄”的内涵提供了合理阐释，如其可以通过调节人体内分泌系统影响人体生殖，情绪控制与海马区有密切关系［5］，肝主疏泄与调控胃肠道及中枢神经系统双重分布的脑肠肽明显相关［6］等。

2 基本病机

目前中医对PD的病因病机、治则治法论述多针对“颤震”这一主证，而对于肌僵直、动作缓慢及姿势平衡障碍等其他症状则涉及不多，存在一定局限性，所以应该结合伴发症状综合分析，才能全面系统地认识本病的实质。从临床实践来看，综合PD发病特点及复杂的证候表现，PD患者临床有太过、不及两种征象；有阳、阴两种属性，而从“肝失疏泄”理论可执简驭繁，更准确的认识PD的内涵和本质。

2.1 PD临床特点PD发病与人体内在退化衰老相关［7］。PD多见于50岁以上的中老年患者，其病程多为慢性进行性加重，中医学对此早有认识。王肯堂在《证治准绳·杂病》记载：“颤振……此病壮年鲜有，中年之后乃有之，老年尤多。”《灵枢·天年》对此亦有明确论述：“人生十岁，五脏始定……四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发鬓斑白，平盛不摇，故好坐；五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”，说明人体的衰老始于肝。随着现代社会竞争日益加剧，心身和精神疾病日渐增多，逐步成为导致衰老的最主要原因。有学者也通过病例对照研究证实，肝失疏泄能加速人体衰老进程［8］，故而可认为肝气衰、肝失疏泄是PD发病的内在原因和病理基础。

PD的临床证候表现呈多样性［9］。PD患者运动症状和非运动症状多同时存在，临床表现形式多种多样，这些症状外涉皮毛、肢体、孔窍，内涉经络、气血、脏腑，涵盖多个系统。而肝脏疏泄失职，气机失调，升降出入失常，常不仅本脏、本经自病，而且必累及他脏、他经，引起一系列繁杂化、多样化的病理改变。清代周学海《读医随笔》曰：“凡病之气结、血凝、痰饮、浮肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆肝气不能舒畅所致也”，说明了肝失疏泄导致病证呈现多元化和广泛化的特点［10］。

在临床实践中发现，情志失调与PD的发生发展有密切关系［11］。许多PD患者在情绪紧张、激动时，其行动困难等症状会明显加重。而追踪其病史，大多数患者病前都有重大或长期不良精神刺激史；病后又多有思想压力，害怕或不愿面对疾病，多伴烦躁、恐慌、精神抑郁等不良情绪，又会进一步加速病情的发展，形成恶性循环。

2.2 PD证候表现PD多表现为静止性震颤、肌僵直、动作缓慢及姿势平衡障碍。此外，98.6%的PD患者［12］出现精神抑郁、认知障碍、呛咳、吞咽困难、排尿障碍和便秘等一些复杂的非运动症状，而且在本病的发生发展过程中对患者的生活质量甚至有更严重影响［13］。

PD的临床证候表现可以分为肝气疏泄不及和疏泄太过两种状态。肝气疏泄不及是肝升发无力的一种病理状态，因主动主升、冲和条达功能低下，而呈现为无力、萎顿、抑滞。PD表现为疏泄不及的临床证候有以下几个方面。其一，肌强直、动作迟缓、步态、姿势不稳等运动症状是PD患者最常见表现［14］。“肝为罢极之本”“宗筋束骨而利机关也”。宗筋为肝所主，附着于骨节，功能约束骨骼、滑利关节，宗筋通过收缩驰张，可统一协调全身肌肉关节，使之运动自如，维持姿势且久耐疲劳。宗筋禀肝气而为用，赖肝血之濡养，血可养筋、柔筋，若肝血亏虚、筋脉不荣，则肌肉强直、运动迟缓、不耐疲劳、姿势不稳，这是肝主筋的功能不及所致。其二，累及非多巴胺能神经元所致的一些非运动症状［15］。如PD患者中约45%～90%合并抑郁［16］，肝气疏泄不及，失于条达，气的升发不足，表现为情志抑郁，善太息，胸胁或少腹胀满窜通；此外肝气失于疏泄，脾升胃降功能逆乱，胆汁分泌排泄失度，出现食欲不振，嗳气，腹胀等症状，这些症状在PD患者中所占比例甚高［17］。便秘是PD患者自主神经功能异常中最常见的症状之一［18］，严重的便秘不仅存在于PD病程的各个阶段，甚至先于运动症状之前出现，而且可以对治疗存在抵抗［19］。此证多属于阴血亏虚失润或气虚推动无力，属于肝气衰而疏泄不及所致。还有部分患者合并体位性低血压［20］，患者多伴头晕，体倦乏力，气短懒言等症状，为中气下陷、清阳不升之象。肝主疏泄，主全身气机，肝气升则清阳升，肝气升发不足则症状迭出。

疏泄太过是肝气有余，功能亢奋的一种状态。强烈的情志刺激，肝气久郁不解或血化无源而不能养肝，或肝之阴血素禀不足，久病伤肾而无以滋肝等原因致肝体失养，极易出现肝用相对太过。肝用太过疏泄过度的病理变化可概括为“逆”。逆者，乱也，气机逆乱之意，更指过亢、过盛。肝气机逆乱，常专横跋扈，侵扰四邻，牵涉五脏，而皆受其害。PD表现为疏泄太过的症状有以下几方面。其一，不自主震颤。65.69%的患者以震颤为首发症状［21］，是多巴胺能神经元丢失50%以上所致的临床最主要运动症状［22］。肝失条达，久郁难解而化火，火灼肝阴，阴虚而孤阳上越，肝阳亢而逆于上，则肝风内动，出现肢体震颤，同时可伴头痛头胀、眩晕面红、多汗、烦躁易怒等症状。其二，尿频、尿急。临床研究发现，约76.8%PD患者有膀胱功能障碍［23］。肝主疏泄也包括对二便的调控，清代医家吴达在《医学求是》中阐述：“肾主二便，其职在肝”，肝气条达，膀胱开阖有度，若疏泄过度，则出现尿急、尿频甚至尿失禁。此外，轻度认知障碍也是PD患者早期出现的主要非运动改变，约80%的PD患者15～20年后发展为帕金森痴呆［24］。PD患者年老，肝气日衰，疏泄不及，脏腑精气亏虚，髓海乏源，脑失充养，则“神明不清而成呆病矣”。也有学者通过基础研究和临床观察认为，肝疏泄太过或不及均可加速脑老化的发生，提出防治轻度认知障碍必须重视肝之疏泄功能［25］。

由于太过与不及是肝失疏泄一体两面、对立统一的两种表现形式，因此两者不能泾渭分明而迥然分开。随着人体自身气血盛衰、阴阳消长、邪正虚实的变化，两者可以相互转化，交替甚则同时出现，这也从另一角度佐证PD症状纷繁多变，病情复杂。

3 治疗应首重肝之疏泄

PD为病，虽然临床症状纷繁多变，病机错综复杂，但究其根本为肝失疏泄所致，故治疗时应首重肝之疏泄，遵“疏其气血，令其条达，而致和平”之旨。疏泄不及，当以解郁为先，行气化痰、活血开郁、宣畅气机；疏泄过度，应泄缓为要，平肝熄风、育阴潜阳、泄肝扶脾。清代名医王旭高著《西溪书屋夜话录》，总结了治肝三十法，启迪后人，应宗而从之，绝不是见风辄平肝镇肝，解郁即柴胡、香附。

3.1 疏泄不及，解郁达邪为先肝气郁结贯穿PD患者始终。若肝气郁于本经而伴胁肋部或胀或痛者宜疏肝，用柴胡、香附、郁金、陈皮、青皮之属，兼热则加牡丹皮、栀子；伴肝寒之兼证，加吴茱萸、肉桂、川花椒；兼中焦虚寒，加人参、干姜；若中虚纳少所致肝风上逆，宜培土宁风，加人参、甘草、麦冬、玉竹、白芍、菊花等滋阳明。肝气疏泄不及，气机不畅，气、血、津、液运行受阻，致痰瘀互结，经脉不通，须行气化痰活血开郁，治痰可宗朱丹溪“顺气为先，分导次之”“治痰者，实脾土，燥脾湿是治其本”，宜以二陈汤为基本方。该方有散有收，祛痰不伤正，标本同治。化瘀则宜选用血府逐瘀汤化裁，其逐瘀活血、行气解郁，能治足厥阴肝经病证，方中柴胡、枳壳升降相因；桔梗、牛膝开阖枢转，调畅气机，对于PD兼血瘀证者甚为对证。PD患者痰瘀互结日久，热伏血分，可加丹参、益母草、郁金辛凉散瘀；地龙、僵蚕、全蝎等搜筋活血通络。临床PD患者多虚实相兼，在祛除痰瘀等标实时勿攻伐过度，须时时注重宣畅气机，恢复肝之疏泄，气行则痰得化、血得行、瘀得消。

3.2 疏泄过度，泄缓为要肝气疏泄过度，肝气乘脾，伴见脘腹胀痛，宜用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香培土泄木；肝气乘胃，伴见胃脘胀痛、吞酸等，予泄肝和胃，宜二陈汤加白豆蔻、川楝子或黄连、吴茱萸；肝风初起，肝阳上亢伴头晕目眩等，宜凉肝熄风和阳，予钩藤、菊花、石决明、牡丹皮、白蒺藜之属；病情进一步发展，肝阴不足显见，则宜熄风潜阳滋肝，予生地黄、女贞子、玄参、白芍、阿胶、菊花、牡蛎等。本阶段不可滥用金石重镇之药潜阳，重镇之药虽可使阳气下潜，但过用必影响脾胃运化，脾胃受损，肾气必不足；气化不利，阴血之化生必不足。血虚而肝风走于四肢，伴肢体麻木等，应予生地黄、当归、枸杞、制首乌、牛膝、天麻等养血熄风。养血养阴药多有滋胃之不良反应，治疗过程中要时时观察患者脾胃的运化，必要时加运脾化湿药。

4 病例举隅

患者女，63岁，2020年6月2日初诊，主诉：双上肢静止性震颤4年余。症见表情呆滞，面色少华，双上肢静止性不自主抖动，肢体僵硬，步态迟缓不稳，双下肢沉重怕凉，纳食可，口中涎多，眠差，大便干，排解困难，小便急次数多。舌淡，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉沉细。中医诊断：颤证；辨证：脾肾寒湿，阳虚化风。西医诊断：帕金森病。治法：暖水燥土达木。拟方：炮附子（先煎）10 g，人参15 g，桂枝12 g，干姜9 g，茯苓30 g，生白术30 g，泽泻15 g，炒白芍12 g，吴茱萸3 g，桃仁12 g，肉苁蓉30 g，14剂，水煎服。2020年6月16日二诊：患者下肢沉重减轻，小便频急，大便困难亦好转，余证同前，效不更方，继上方14剂水煎服。2020年7月2日三诊：患者表情较前丰富，双上肢抖动减轻，肢体僵硬、行动迟缓好转，纳食可，眠差，二便顺畅。上方加龟甲胶6 g，鹿角胶6 g，14剂，继服。2020年7月16日四诊，患者诸证较前明显改善，上方改颗粒剂继服。

按：本患者综舌脉证辨为水寒土湿，肝疏泄不及，木郁生风是本病病机关键。故治疗应暖水燥土达木，肾阳一旦温煦，脾阳可健运，脾肾阳复，则肝木自然温升疏达，恢复其正常疏泄功能。方中炮附子辛热，“补坎中之阳，助少火而生气”，温肾水之寒为君药，补火以生土；干姜辛散，温中焦脾胃之阳以助其恢复升降；人参、茯苓、白术、泽泻健脾泻湿燥土，利脾之寒湿；桂枝温肝，升达肝木而主疏泄；白芍酸收，滋肝而兼敛肝，亦可佐制辛散太过而耗伤肝气，《玉揪药解》谓白芍：“善治厥阴木郁风动之疾”；吴萸辛苦而温，芳香而燥，入厥阴肝经；肉苁蓉温肾阳，益精血，润肠燥；桃仁辛润入血，以行血络，患者病程久，取其“久病入络”而化瘀通络之义。全方温固脾肾，水温土燥以荣木，从而木郁能达，诸证能解。三诊患者寒湿郁解，予龟甲胶、鹿角胶防阴精耗损。

5 小结

综上所述，肝失疏泄是PD的基本病机，继之因气机不畅出现食郁、火郁、痰阻、血瘀、湿滞是PD发生发展过程中重要的病理因素，二者相互为因，导致虚实夹杂，病情复杂，缠绵难愈。中医应基于肝主疏泄理论指导，把握辨证精髓，审证求因，恢复肝之疏泄功能，令气血调和，阴阳平衡，不仅可以改善PD的运动症状，对非运动症状更有显著作用，从而明显延缓PD病情，减轻西药的不良反应，且不易反复，发挥中医在PD治疗中的独特优势。