林培政教授从“暑湿”论治成人风疹病毒性脑炎验案*

何灵玲，彭皓均，，吴彦，沈强，刘亚敏，吴智兵，林培政

（1．广州中医药大学第一临床医学院，广州 510403；2．广州中医药大学第一附属医院脑病科，广州 510405；3．广州中医药大学温病学教研室，广州 510405；4．暨南大学附属黄埔中医院医保科，广州 510700）

风疹病毒性脑炎是风疹病毒感染的罕见并发症，风疹病毒性脑炎可分为先天性风疹病毒性脑炎和非先天性风疹病毒性脑炎，前者也称先天风疹综合征，常见于妊娠女性早期感染风疹病毒，导致新生儿感染，可出现白内障、视网膜色素沉着、耳聋、心脏异常、小头畸形、易激惹、昏睡[1]，还可能出现锥体外系症状[2]等。后者通常是由于急性风疹病毒感染后引发的感染后脑炎，可发病在任何年龄阶段，是一类极为罕见的进展性风疹病毒全脑炎。该病无特殊治疗，多数情况下非先天性风疹病毒性脑炎可得到有效治疗，但因发病率低，误诊率较高，病死率居高不下。林培政教授，广东省名中医，继承刘仕昌教授和彭胜权教授倡导的岭南温病研究学术理论，临床工作数十载年，带领众多医师在温病的方向不断钻研，提倡温病基础经典回归临床，重视地域、季节、体质因素，突出寒温合用、清化并举的组方用药特色，在临床中运用中医温病理论治疗成人病毒性脑炎1例，取得显著疗效，报告如下。

1 典型病案

患者男性，21岁，未婚，公司职员，因皮疹伴发热6 d，意识水平下降伴四肢乏力2 d于2019年8月26日由平车送入院。患者于6 d前发现四肢多发细小皮疹，色红，无瘙痒，无疱疹，不高于皮肤，未予重视，当日下午自觉发热（体温未测），自行口服退烧药（具体不详）后未缓解。3 d前突然出现排尿困难，伴头痛，予留置尿管导尿。2 d前皮疹消退，出现意识水平下降，困倦，四肢乏力，行走不稳，遂住院治疗，查血常规未见明显异常；凝血4项：血浆D-二聚体 7．65 mg/L；降钙素原（PCT）0．15 ng/mL；颅脑磁共振成像（MRI）平扫+增强示：轻度脑肿胀；全段脊髓异常信号，考虑脊髓炎可能性。脑脊液生化提示微量蛋白质2．25 g/L；予阿昔洛韦抗病毒、头孢曲松抗感染、输注丙种球蛋白（20 g）治疗，后仍有反复发热，体温波动于38～38．5℃之间，治疗后患者呈嗜睡状态，呼之可应，声音低微，对答部分不切题，四肢乏力，无法行走，头晕头痛，恶心，胃纳差，仍留置尿管，小便色黄，夹闭尿管有尿意，大便3 d未解。患者8 d前曾到河源市农村地区游玩。既往体健。

查体：体温38℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压：120/73 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa，下同），嗜睡状态，查体欠合作，全身淋巴结无肿大，心肺腹部查体（-），神经系统查体见皮质功能检查不配合，眼球运动无受限，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力下降，右上肢肌力4级，左上肢肌力4级，右下肢1级，左下肢0级，感觉系统查体不配合，双侧肱二、三头肌腱、骨膜反射亢进，双侧膝反射活跃，双侧跟腱反射存在，病理征未引出。颈硬，凯尔尼格（Kerning）征、布鲁津斯基（Brudzinski）征（-），双侧皮肤划痕征（-）。

入院后查红细胞沉降率22 mm/h；甲状腺功能：甲状腺过氧化物酶抗体（anti-TPO）20.26 U/mL、甲状腺球蛋白抗体（anti-Tg）16.8 U/mL；风湿5项+体液免疫功能：免疫球蛋白G（IgG）17.3；登革病毒IgG抗体、免疫球蛋白M（IgM）抗体、登革病毒NS1抗原、流感A+B抗原、呼吸道病原体IgM八联检、呼吸道病毒抗原7项、抗可溶性抗原（ENA）抗体谱、自身免疫5项、肥达+外斐试验、风湿5项、结核感染 T细胞γ-干扰素释放试验（-），血液分析、相关抗原7项未见明显异常。8月27日行第1次腰椎穿刺，测压力300 mm H2O。脑脊液：潘氏试验（+）、红细胞数20×106/L、白细胞数50×106/L（其中单个核细胞96%、分叶核细胞4%）、葡萄糖3.39 mmol/L、微量总蛋白（M-TP）841 mg/L、墨汁染色未找到新型隐球菌、涂片未发现结核杆菌、细菌培养无细菌生长、脑脊液寡克隆电泳分析（-）。血清葡萄糖6.94 mmol/L；TORCH 8项风疹病毒IgM抗体1.873 S/CO、风疹病毒IgG抗体72.682 U/mL；曾先后予静滴甘露醇注射液（125 mL 8 h 1次）及甘油果糖氯化钠注射液（250 mL 12 h 1次）脱水、注射用阿昔洛韦抗病毒（0.5 g 8 h 1次）、足量免疫球蛋白冲击治疗（每次28 g，每日1次，连用4 d）、静脉滴注5 mg地塞米松磷酸钠注射液（每日1次，连用6 d）同时予护胃、补钙、补液、退热、肠内营养液营养支持等对症治疗。

初诊：入院第2天患者意识水平较前下降，昏睡状态，疼痛刺激可睁眼，仍有低热，体温：37.5℃，肌力同前，稍头痛头晕，恶心，无呕吐，纳差，汗多，小便黄，大便4日未解，舌红，苔厚稍黄，脉滑。中医辨证属于“暑湿”病，证属暑湿弥漫三焦，方拟三石汤合菖蒲郁金汤加减，处方：滑石15 g，芒硝10 g，苦杏仁 10 g，石菖蒲 15 g，郁金 15 g，竹茹 15 g，土茯苓15 g，通草 5 g，赤芍 15 g，淡竹叶 10 g，白茅根 15 g，金银花10 g，共4剂，每日2剂，饭后温服。

2诊：入院第5天患者体温恢复正常，无发热2 d，神志转清，精神疲倦，四肢乏力较前好转，可在床上半卧位，双下肢可在床上水平移动，无恶心呕吐等，小便清，大便仍未解，腹胀，舌红，苔黄燥，脉滑。查体四肢肌张力正常，右上肢肌力4级，左上肢肌力4级，右下肢2级，左下肢2级，颈硬较前改善；复查TORCH 8项：风疹病毒IgM抗体1.461 S/CO、风疹病毒IgG抗体140.213 U/mL；同日颅脑+颈椎+胸椎+腰椎MRI平扫+增强：1）考虑脑膜炎可能，双侧侧脑室前后角旁白质变性。2）颈胸腰椎未见明显异常。

图1 患者颅脑MRI增强结果Fig.1 Brian MRI enhancement

同日复查腰椎穿刺，测压力255 mm H2O，脑脊液：潘氏试验（±）、红细胞未检出、白细胞数7×106/L、葡萄糖 3.02 mmol/L、微量总蛋白（M-TP）476 mg/L、墨汁染色未找到新型隐球菌、涂片未发现结核杆菌、细菌培养无细菌生长、脑脊液寡克隆电泳分析（-）；血清葡萄糖7.36 mmol/L；24 h长程脑电图：异常脑电图（额区阵发θδ活动）。中医辨证为暑湿困阻中下焦，中药以清暑化湿，健脾化湿消积为法，辨证遣方，处方：枳实10 g，姜厚朴10 g，大黄10 g，神曲 10 g，石菖蒲 10 g，黄芩 10 g，郁金 10 g，连翘 10 g，山楂 10 g，金银花 10 g，苍术 10 g，薏苡仁30g，玄明粉5g，共3剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。

3诊：入院第8天，患者无发热5 d，患者神清，精神一般，四肢乏力明显好转，可于床边自主稳坐，右下肢可抬离床面，左下肢可在床上水平移动，伴口干，疲倦，纳可，夹闭尿管有尿意，已解干结大便，腹胀较前减轻，舌淡红，苔黄燥，脉细弦。查体四肢肌张力正常，右上肢肌力4级，左上肢肌力4级，右下肢3级，左下肢2级，颈软。中医辨证为暑湿伤气，中药以清暑化湿，培元和中为法，辨证遣方，处方：枳实 10 g，姜厚朴 10 g，神曲 10 g，石菖蒲 10 g，黄芩 10 g，郁金 10 g，连翘 10 g，山楂 10 g，金银花 10 g，苍术 10 g，薏苡仁 30 g，芦根 10 g，淡竹叶10 g，共5剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。

入院第13天，患者神清，精神可，无不适，活动自如，胃纳可，二便调。双上肢肌力5-级，双下肢肌力4+级，腱反射存在，好转出院，嘱患者出院后近期避免不必要的疫苗接种，到门诊行激素降阶梯治疗。后随访无不适及后遗症。

2 讨论

风疹病毒感染通常被认为是一种轻微的病毒感染，大约25%～50%是无症状的[3]，早期典型可出现发热和皮疹，孕妇在早期感染后可导致死胎或垂直传播给腹中胎儿后出现先天性风疹综合征。非先天性风疹病毒性脑炎主要的神经系统症状表现为头痛、共济失调和偏瘫，癫痫发作和意识改变较罕见[4]。目前风疹病毒感染导致出现罕见神经系统并发症发病机制未明确，考虑为病毒对机体神经系统的直接侵入及感染后的导致的免疫反应。

有研究报道，风疹病毒对于神经细胞的亲和力和趋向性有利于风疹病毒影响神经系统出现症状[5]。现阶段无特效治疗手段，以抗病毒、改善脑循环、免疫冲击、抑制炎症等为主。中国及国外均已开展风疹疫苗接种多年，风疹感染在各国的发病率均有不同程度的下降，风疹病毒性脑炎病例更是少见。

林培政教授指出，该例发病季节为立秋后，此时盛夏余热未消，秋阳肆虐，特别是在立秋前后，很多地区仍处于暑气炎热之中；发病地区为岭南地区，河网密布，亚热带季风气候，夏秋季节多受海洋暖湿气流影响，雨量充沛，湿邪易生。患者以发热伴皮疹出现为首发症状，发而低热，继而出现四肢乏力，纳差，二便不能等湿与热性相互共存，以暑热为主的症状，结合舌红，苔厚稍黄，脉滑可辨证为感受暑湿病邪。

张元素分析夏末秋初时气候易使人患暑湿，指出：“在大暑至秋分之间，为太阴湿土之位，所发暑病多夹湿，宜渗湿之法。”[6]温病大家中，王孟英曾说：“暑令湿盛，必多兼感。”喻嘉言在《医门法律》中曾谓：“天之热气下，地之湿气上，人在气交之中，受其炎蒸，无隙可避，多有体倦神昏，肌肤痱起，胸膺痤出，头面疖生者矣。”[7]可见在此节气，天暑下迫，地湿上蒸，暑邪多与湿邪兼杂，暑湿病邪好发，既有暑邪的火热特点，又兼备湿邪的重着黏滞的特点；治则上以清暑热、化湿浊、调气机、和脾胃为法[8]。

初诊：入院第2天患者出现急速神志不清、昏睡状态、低热为主等暑湿蒙蔽上焦神窍症状；四肢乏力、恶心、纳差等暑湿困阻中焦脾胃症状；大便不通、小便无力等暑湿下注下焦膀胱大肠症状；暑湿邪气郁阻三焦，出现气机不利，津液温化异常，出现汗多；结合舌脉，中医辨证为暑湿弥漫三焦。暑湿病邪上扰蒙蔽神窍，出现神昏；暑湿蒸腾于外，出现发热汗出；湿邪黏滞，暑邪与湿邪交争，热势不高，发为低热；暑湿蕴阻中焦，脾主肌肉，脾失健运，气机阻滞，故恶心纳差、四肢乏力；暑湿困阻下焦，大肠传导受阻，故大便不通；舌脉均为本证之象，病位在三焦，病性属实，治疗以清暑化湿，宣通三焦为法，因患者意识水平较前下降，上焦所困较甚，拟三石汤合菖蒲郁金汤加减，方中杏仁宣开上焦肺气，气化则暑湿易化；竹茹、竹叶清泄中焦邪热，滑石、通草清利下焦湿热，另用金银花清热解毒，石菖蒲开窍豁痰，病发初起可见疹起，章虚谷言之“疹从血络而出属肺”，内窜营分，予郁金、赤芍、白茅根清热凉血，防邪热入血，土茯苓清泄邪毒。

2诊：入院第5天服药4剂后，患者神志已转清，精神疲倦，四肢乏力症状稍改善，无恶心呕吐，但有出现腹胀，大便未解，结合舌脉，辨证为暑湿黏着困阻中下焦，且湿邪较甚，中焦为重，闭塞不通，故以清暑化湿，健脾化湿消积为法，辨证遣方，方中枳实破气消积，厚朴下气除满，大黄通腑泄浊，玄明粉泄热通便，给邪以出路，建曲、山楂消积健脾，苍术燥湿健脾，薏苡仁淡渗利湿，助运化脾胃，化湿邪而去，石菖蒲开窍豁痰，清上焦余邪，郁金清热凉血，黄芩清热，金银花、连翘清热解毒。

3诊：入院第8天，服药3剂后，患者已排便1次，神清，无发热，纳可，乏力好转，留有口干，疲倦，结合舌脉，辨证为暑湿伤气，中药以清暑化湿，培元和中为法，考虑患者余邪仍未净，伤及津液，予守方加芦根、淡竹叶清热生津除烦，服药5剂，加以调整西药用药方案，患者神清，精神佳，已拔除尿管，四肢肌力明显好转，纳眠可，无不适，达到出院标准。

岭南地区因其特殊的地理气候特点，造就了与北方中原地区不同的致病特点。在明清逐渐盛行的温病理论在急性热性病的治疗中逐渐发挥优势作用，其创新的三焦辨证及卫气营血辨证更是助医家解开一个个热病之惑，在近代以来的大小传染流行病的辨证论治中起到举足轻重的作用。林培政教授秉承温病一脉相传的理论，抓住岭南特色区域、季节等因素辨证论治，收得良效，诠释了温病基础回归临床的理念。

该例年轻男性患者，既往体健，发病前曾到可疑风疹疫区活动，8 d后出现低热伴全身四肢细小皮疹，14 d后皮疹消退，继而出现头痛、意识水平下降、四肢乏力、大小便障碍等神经系统症状，血清风疹病毒IgM抗体（+），颅脑+脊柱MRI平扫+增强扫描检查提示脑膜炎可能，经相关检查排除其他疾病可能，确诊为风疹病毒性脑炎，且为非先天性风疹病毒性脑炎。在中医温病理论指导下完全治愈，无任何后遗症，在国内外未曾有报道，实属先例，进一步丰富了中医温病理论在指导治疗发热疾病中的临床意义。