研究医保投诉及医院管理因素影响及改进对策

杨彦青，黄轶，邹满花，吕明芮

（1.南昌大学第三附属医院（南昌市第一医院），江西 南昌 330008；2.甘肃中医药大学附属医院西固分院，甘肃 兰州 730060）

由于现代医疗技术的快速发展及人们医保意识不断提高，医院医疗的投诉数量也呈上升趋势，严重影响医院的日常工作，同时影响医保的发展速度[1]。目前，医保病患是医院主要的就医群体，医院管理与医保投诉率密切相关，降低医院医保投诉率有助于促进医院稳定发展[2-3]。因此，分析医院医保投诉原因及医院管理因素影响十分必要，通过改善医院管理来降低医院医保投诉率。鉴于此，本研究旨在分析医保投诉情况的原因及医院管理因素，并制定改进对策，以减少医保投诉事件的发生，提高医院管理效率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月至2019年12月本院的医保投诉情况及医院管理因素进行分析调查。将2019 年1 月至2019年12月实施改进对策作为研究组，将2017年12月至2018年12月未实施改进对策作为对照组。

1.2 方法 统计2017年12月至2019年12月医院住院医保患者例数、门急诊医保患者例数、住院医保患者和门急诊医保患者投诉例数、住院医保患者和门急诊医保患者投诉率。针对医保投诉情况分析投诉原因，以调查问卷的方式研究医保投诉情况及医院管理因素的影响，并提出改进对策。

改进对策：①健全医院医保管理制度。结合医院医保法律法规制定医院医保管理制度，避免出现不合理收费、乱检查或乱开药现象；制定处罚条例，以保障患者的合法权益。②实施绩效考核制度。医院每月需定期公示，并对各个科室间进行评比，以督促各科室按照规定开展工作。③加强医保人员的服务意识。服务患者是医院工作的重点，需在医院管理中树立以患者为中心的服务理念，以确保患者在医保报销过程中享受到更好的服务。④加强门诊医保管理。制作门诊医保办理流程图，并张贴于医保窗口；对导诊人员进行培训考核，强化医院医保窗口人员的服务意识，增强医院医保人员的政策培训，加强对参保患者医保违规问题的健康宣教。

1.3 观察指标 比较两组住院医保投诉率及门急诊医保投诉率。住院医保投诉原因包括住院险种确认投诉、转科室交接投诉、费用投诉、出院结账投诉、部分药品能报销投诉。门急诊接诊医保诉原因包括就医资料盖印章投诉、费用投诉、刷卡挂号投诉、医务人员政策解释投诉、部分药品能报销投诉。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院患者医保投诉情况 对照组住院医保患者16 875例，共发生投诉121 例，占比0.72%；研究组住院医保患者16 890例，共发生投诉82例，占比0.49%，见表1。

2.2 门急诊患者医保投诉情况 研究组门急诊接诊医保患者218 675例，共发生投诉205例，投诉率为0.09%；对照组门急诊接诊医保患者218 675例，共发生投诉303例，投诉率为0.14%，见表2。

表1 住院患者医保投诉情况

表2 门急诊患者医保投诉情况

2.3 两组住院医保投诉率及门急诊医保投诉率比较 研究组住院医保投诉率及门急诊医保投诉率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组住院医保投诉率及门急诊医保投诉率比较[n（%）]

3 讨论

随着现代化医疗水平的不断提高，人们就医时的医保意识也逐渐增强，医院的医保管理工作在医院管理中占据重要地位，强化医院医保管理能够提高患者的经济利益和医院的社会利益，还能降低医院医保的投诉率，减少医保投诉纠纷的发生[4-5]。对医院医保投诉原因及医院管理影响因素进行调查分析发现，医保投诉的原因多为患者及家属对医保报销政策不够了解、医院未对医保管理给予充分重视、医院医保存在操作失误等现象[6]。针对医院医保的投诉原因制定改进对策，以降低医院医保的投诉率。

本研究结果表明，研究组住院医保投诉率及门急诊医保投诉率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明实施改进对策后可降低医院住院医保投诉率及门急诊医保投诉率。考虑原因为：①医保投诉原因可能为患者及家属对医院医保政策不够了解，此种情况下易出现医保投诉情况；通过在门诊张贴医保政策宣传资料对医保政策进行宣传和教育，可提高患者对医保政策的了解程度，确保医院医保管理工作的顺利开展和实施[7]。②医保投诉原因可由于患者不清楚医保报销药应归为甲类或乙类药，会导致部分药品不能报销而出现医保投诉；此种投诉可通过加强医保制度的宣传，详细列出哪些为甲类药，哪些为乙类药，哪些药可列入医保报销范围，以减少患者的医保投诉率[8]。③健全医院医保管理制度能够保证医院医保工作的顺利开展和实施，避免出现乱收费、乱开药等问题，通过制定惩罚管理措施来保证患者的正常权益，以减少因医保费用而产生的投诉[9]。④开展门诊医保政策宣传工作，能够加强医保政策的普及，从根本上降低医院医保投诉率[10]。

综上所述，医院应针对医保投诉情况及医院管理因素影响制定改进对策，以降低医院医保投诉率。