慢性病医院的信息化管理建设目标与探讨

王 宏，牛 静，李玉兰

（甘肃省酒泉市人民医院慢性病医院，甘肃 酒泉 735000）

我国常见慢性病主要有冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病等疾病。慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6 亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。为了加强我院慢性病患者的管理，建立慢病信息化智慧管理系统迫在眉睫。实现慢病高危人群高效筛选、准确评估、风险分析、干预随访等闭环服务，达到慢病可评估、可管理、可监控，并发症早发现早控制的目的，有效提高慢病人群生活质量。

1 建设背景

1）2016 年10 月，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，开展慢性病防治全民教育，倡导健康文明的生活方式，促进慢性病早期发现；开展个性化健康干预；落实分级诊疗制度，提高诊疗服务质量；加强慢性病防治机构和队伍能力建设，构建慢性病防治结合工作机制，建立健康管理长效工作机制；完善医保和救助政策，保障药品生产供应；控制危险因素，营造健康支持性环境；统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。

2）酒泉市人民医院慢性病医院是酒泉市卫健委批准建设的慢性病专科医院，绝大部分患者都是慢性病患者，目前还在采用传统人工管理方式为患者提供慢病管理服务和慢病随访，同时慢病患者历史诊疗数据只能从院内其他多个系统获取，医生诊疗过程不便。无慢病管理软件，没有建立慢性病数据库，患者离院以后后续自我管理数据无法实现获取。

3）慢病管理系统可通过住院、门诊、疾病筛查等多种方式为本院周边地区及辖区居民建立和收集健康档案，并针对不同慢性病人重点人群，建立个性化的健康档案，根据患者的基本情况设三级管理服务：智能健康信息预警提醒、慢病管理医护人员指导跟踪，一般疾病的治疗从建档、日常监控、行为管理、生活纠正、疾病预防、教育干预等综合性服务。

4）从我国当前慢性病防治和健康教育模式存在的问题与困境出发,研究在慢性病管理的信息化建设中如何提升数据质量,促进区域信息共享与整合,智能化终端监测以及健康服务的手机APP 程序应用等技术,开展数据的采集分析与反馈[1]，通过数据共享平台实现慢性病管理的区域化信息对接与同步,在纵向上通过“居民—社区卫生服务机构—综合性医院—疾控中心”的链式数据共享网络实现慢性病筛查、诊断、治疗、随访的协同化干预,可为下一步深度挖掘和广泛应用高质量的医疗卫生大数据奠定基础。

2 实施方法

1）建立慢性病管理办公室，对慢病患者的日常管理主要包括以下这些内容，给患者进行健康教育，发送宣教，进行用药病情指导，疾病的管理与服务等。慢病管理主要依据疾病的种类进行分类管理，为不同的慢病患者提供针对性的、定制化的管理方案。根据患者的具体情况制定管理方案，生成管理计划后，对患者进行健康干预，跟踪干预，对患者的健康反馈进行总结评估，再进行新一轮的管理。

（1）建设人工智能全程慢病管理平台支持冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾脏病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节[2-4]。

（2）互联网医患沟通平台；医护人员可通过PC网页端和医护端移动APP 进行医护患沟通；患者采用患者端移动APP、微信公众号、短信接收医护发送的随访问卷、健康宣教知识，使用患者端APP 与医护进行互动交流。支持采用文字、图片、语音、小视频等形式进行沟通，实现咨询、宣教、随访的业务，互动交流内容在PC 网页端和医护端移动APP之间实时同步[3]。支持电话、微信、APP、短信等多种沟通渠道。医护人员可以对患者进行分组管理，对医护人员进行好友管理。医医、医护之间还可进行病历共享，转介等操作，患者也可授权信任的医护查看自己的病历以实现基于病历的咨询，上下转诊，病历讨论。

（3）区域协同服务应用：临床诊疗共享以市民卡为媒介，提取联网的定点医疗机构的患者就诊摘要信息，存放到信息平台，初步建立就诊专项数据库集，为健康记录共享系统建设提供共享数据源。利用数据采集工具从医疗服务机构的HIS 系统、检验系统、检查系统、病案管理系统中提取检验报告、检查结果文字报告、门诊就诊摘要、住院就诊摘要、病案首页等就诊摘要信息，通过数据共享交换平台，将定时同步更新至信息平台。

2）慢病随访共享通过信息集成平台采集院内的慢病随访记录数据，为院内随访记录共享系统建设提供共享数据源。双向转诊服务上转管理基层医疗机构通过系统填写《双向转诊上传单》，系统与基层医疗机构信息系统对接，可将患者基本信息、病情情况、检验检查、治疗等电子病历信息按要求自动载入系统，并推送至慢病管理系统由医院端接收[6]。由接诊医院填写《双向转诊登记表》，系统与医院信息系统对接，并自动将基层医疗机构推送的《双向转诊上传单》和患者相关材料数据载入到医院信息系统，继续治疗[7]。

（1）下转管理：接诊医院通过系统填写《双向转诊下转单》，系统与医院信息系统对接，可将患者基本信息、诊疗过程、出院医嘱、继续治疗的建议和注意事项等电子病历信息按照要求自动载入系统，并推送至慢病管理系统由基层医疗机构端接收[5]。

（2）康复管理：基层医疗机构填写《双向转诊登记表》系统与基层医疗结构信息系统对接连，并自动将医院推送《双向转诊下转单》和患者基本信息、诊疗过程、出院医嘱等[6]。

（3）知识库系统：系统为病区随访提供灵活的表单库用户可直接使用库中的表单，无需所有的表单都要用户来自建。系统提供标准化方案（饮食、运动、监测），支持根据标准方案库自行修改和添加方案内容[8]。系统提供标准化随访内容维护服务，提供宣教内容维护功能，支持图片、视频等多形式进行自主编辑内容，格式，排版，提供600 种以上疾病知识库，提供4000 种药品知识库以及提供100 种以上急救指导知识库。

3 平台的建设

3.1 呼叫中心系统

系统支持集成第三方电话平台，医院已有呼叫中心或采购第三方平台，通过对接后坐席可正常外呼及接听电话，录音自动上传并可通过网络回放。系统支持一键外呼功能，提供按钮式的电话拨打功能，通过电话端点击按钮，即可发起随访。满意度调查电话：呼出电话为全院统一的对外随访电话。系统支持通话录音功能，支持后台实时记录通话内容并关联随访或满意度调查记录；支持通话录音的长期保存存档，并可随时调取播放[9-10]。系统支持手机号码归属地功能，呼叫时可查看患者手机号码归属地，可区分患者是否为本地患者，随访人员可据此选择随访过程中的不同处理意见。

3.2 人工智能业务支撑平台

AI 大脑患者管理服务由AI 大脑、AI 场景、AI交互终端三部分组成，如图1 所示。

图1 AI 大脑

AI 大脑：是AI 患者管理的核心引擎，对外提供AI 的能力，是AI 机器人实现的基础。AI 大脑是人工智能随访平台的核心技术，利用语音识别技术(ASR)，可以将声音转为可识别的文本，能够让机器听懂人讲的话。再通过自然语言理解技术(NLP)，从文本中提取有效信息进行重新组合，让机器人能够理解患者的意图，并通过电话、微信与患者进行随访互动。如果是电话随访，通话过程中识别未接通、空号、错号、忙音、断线、患者死亡等异常情况，以便进行后续处置。有大量数据积累之后AI 大脑可以用不断地利用神经网络算法进行学习，提高语音识别、自然语言理解、意图识别等成功率达到真实拟人的效果。

AI 交互终端：是指人机交互的途径和方式，目前AI 机器人支持三种和人的交互方式：电话语音的方式、网页方式、现场机器人方式。无论采用哪种AI 终端，都是通过对话的方式完成交互，增强患者的体验感[11]。

AI 场景建设：是指通过对医疗服务的过滤筛选，找寻能够AI 机器人替代人工的场景，通过大脑AI 能力的利用，发挥AI 机器人服务的优势，解决人工服务的瓶颈。实现AI 智能话务与随访业务的深度集成；基于深厚的院后随访和慢病管理领域业务知识积累与分析，可以适用于慢病随访、各类提醒通知业务中的通话场景；根据随访话务任务、表单的业务信息设置生成对应的AI 随访话务任务，并按计划执行；在通过AI 语音与患者通话时，根据患者话语进行自然语义理解及关键词提取，控制问答路径并生成业务表单结果，对话过程逼真流畅，患者基本无感知。能够在不牺牲患者体验及通话交互质量的前提下，实质性降低医护人员工作量，节省医院话务外包成本。

4 预期效果

1）落实《健康中国2030 规划纲要》的重要内容，实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%，最终达到WHO 全球非传染性疾病所致的过早死亡降低25%的这一目标。

2）加强医患沟通，同时为患者开通来院就医绿色通道，提供门诊预约挂号功能；最终实现慢病由医院医生对患者被动管理，改变为患者可以通过慢病APP 软件主动参与自我疾病管理，为患者提供慢病健康自我管理方式。

3）建立一个与居民互动的慢病信息化平台，有利于提高居民健康知识知晓率与行动转化率，延长居民寿命，提高了幸福指数。同时响应国家卫健委及酒泉市卫健委深化医疗体制改革政策，对酒泉市创建居民健康管理工作，对社会经济发展及建设和谐社会具有深远意义。

4）提高医院知名度、降低医护工作量，项目建设有助于提高医院知名度、科学规范慢病管理体系；有助于帮助减轻医生工作量、提高医疗效率、提高医生业务水平；有助帮助慢病患者提高生活质量、降低就医难度，节省费用。

5 讨论

以往慢病患者的管理工作，主要依靠我院医护人员人工管理，没有建立针对慢性病患者疾病专业化档案，没有慢性病种的专业疾病档案，没有慢病指导干预方案库；完全由医生手工录入提供给患者治疗方案，给医生诊疗过程增加工作量，复诊和随便查看数据易造成不完整、碎片化；医护人员使用起来非常不便。同时疾病病种没有按分类标签统一规划、统一整理，碎片化的知识排列不利于慢病大数据健康以及影响未来科研建设。慢性病的信息化管理完善了对患者的疾病标签管理、健康管理、字典管理、交流互动、知识库、统计分析、任务管理；辅助医生快捷功能：查看病历、体征数据、调查问卷、消息通知（推送）、预约挂号等软件功能；使慢病管理软件能够成为临床科室医生的智能慢病管理工具，最终完成以我院患者数据为核心做慢病患者数据分析，为院管理层提供慢病患者决策参考依据；使其更符合卫健委公卫主管部门对慢病患者管理，慢性病防治管理业务开展需求，提高区域慢性病防治管理服务能力和质量，构建患者全生命周期健康管理平台，打造健康管理新生态，真正实现区域全民健康，推进健康中国建设。

未来的建设目标，就是为了更好把我院慢病管理及慢病管理知识库推广到其他医院、社区，辅助社区医生做好慢病管理，预留拓展区域慢病管理软件平台软件接口，实现慢病患者从社区到医院慢病转诊，实现分级诊疗功能；完成患者从社区、医院、居家一体化全方位管理，实现慢性病服务对象个人健康信息的全面管理，最终实现患者全生态、全生命周期健康管理平台[12]。项目建设有助于医疗机构减少资金投入、增加收益、提高知名度、科学规范区域慢病管理体系；有助于帮助减轻医生工作量、提高医疗效率、提高医生业务水平；有助帮助慢病患者提高生活质量、降低就医难度，节省费用。医院慢病管理平台建设项目通过对已患慢性疾病患者全流程管理，以及未得慢性病患者风险评估做到早发现风险因素，实施慢病早治早防管理，节省医疗资源，响应国家卫健委深化医疗体制改革政策，对创建健康中国工作，对社会经济发展及建设和谐社会具有深远意义。慢性病医院将以此项目为新起点，继续以“以人为本”的人文精神，以舒适的环境、一流的服务、精湛的医术、精心的护理，全心全意为广大患者的健康的保驾护航。

目前慢病管理信息化建设项目，通过反复探讨和论证，符合国家及医疗卫生行业的相关信息化和数据标准或规范，遵循中国卫生信息标准，功能符合国家医疗卫生相关管理规范要求。等级医院评审要求明确指出患者健康教育、出院指导、慢性病管理是考核要求之一。其中“慢性病管理”要求再评审标准中出现了11 次，“随访”出现了29 次。“慢性病管理”已经纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案和专人负责。提升患者满意度和获得感，改善医患之间的情感交互，塑造医院亲民的良好形象。