EBV相关T/NK细胞淋巴组织增殖性疾病的研究进展

杨 欢，尹列芬

EBV相关的T/NK细胞淋巴组织增生性疾病(Epstein-Barr virus-associated T/natural killer-cell lymphoproliferative diseases, EBV-T/NK-LPDs)指EBV感染T/NK细胞的一组具有谱系的淋巴组织疾病[1]。目前EBV-T/NK-LPDs的概念及精确分类尚未完全统一，其还有很多悬而未决的问题。例如，尚不清楚EBV如何感染T细胞和NK细胞，并导致它们的增殖。当EBV-T/NK-LPDs达到肿瘤期呈显性肿瘤时，与NK/T细胞淋巴瘤是否还值得区分，目前国际上也暂无定论。该文对EBV-T/NK-LPDs的相关文献进行综述，旨在通过对其发病机制和疾病概念的讨论，促进标准治疗的发展。

1 病因学及发病机制

众所周知，EBV感染B细胞导致B细胞淋巴瘤，其主要途径依赖于gp350与CD21、gp42与MHC Ⅱ蛋白受体相互作用。然而，多数研究表明CD21和HLA-DR不存在或以低水平存在于T/NK细胞表面。Takada等[2]报道，EBV感染B细胞激活NK细胞，通过突触转移获得CD21分子，这些异位受体允许EBV与NK细胞结合。但EBV黏附和进入T/NK细胞的确切机制仍不清楚。

有学者[2-3]报道，在EBV-T/NK细胞系中LMP1表达伴随着NF-κB上调。Onozawa等[3]提出，激活的NF-κB在LMP1下游可能组成性激活STAT3；STAT3介导细胞内增殖和抗凋亡信号，还可促进炎症细胞因子诱导炎症。NF-κB激活STAT3的途径可能是通过EBV感染的上皮细胞产生IL-6激活STAT3，也可能通过受体酪氨酸激酶表皮生长因子受体EGFR的介导磷酸化激活STAT3[4]。此外，Onozawa等[3]还提出，STAT3的激活可能是由JAK激酶诱导的；JAK1/2抑制剂芦可替尼治疗慢性活动性EBV感染(chronic active EBV infection of T-and NK-cell type, systemic form, CAEBV)有效的试验也侧面证实了该推测。对NF-κB及STAT3激活途径的进一步研究有助于我们了解EBV-T/NK-LPDs的发生。

Yoshimori等[5]研究发现，CD137及其蛋白在EBV-T/NK细胞系中高表达，CD137介导增殖、存活和细胞因子产生的分子信号。该研究还发现EBV-T/NK-LPDs患者血清中IL-2水平高于正常人。文献报道，IL-2可增强EBV阳性ENKL细胞系中LMP1的表达[6]。从而可推断EBV可能通过LMP1上调CD137，从而促进T/NK细胞的存活。另外，需要注意的是，有报道证实EBV感染通过CD154诱导内源性CD40表达，后者可激活NF-κB、JNK、p38等途径，最终促进T/NK细胞的存活[7]。

EBV感染T/NK细胞在亚洲、南美和中美洲的患者中更常见[1,8]，可能与某些遗传易感性相关。最近有研究发现，DDX3X体细胞突变似乎在CAEBV的发生发展过程中起主要的致病作用[9]。此外，有研究表明，HLA-A*26等位基因在日本和中国台湾的人群中比美国人更常见，其可能与日本和中国台湾EBV-T/NK-LPDs的频率增加有关；相反，HLA-B*52等位基因在患者中的频率明显较低，但并不是所有的病例都与此相关[1]。

另外，Okuno等[9]发现CAEBV患者的EBV基因组存在BamHI A向右转录microRNA簇缺失，这种基因缺失通过上调BZLF1和BRLF14的表达而重新激活裂解周期，同时避免病毒的产生和随后的细胞裂解。Iwatsuki等[10]和Miyake等[11]研究发现，BZLF1在种痘水疱病样淋巴组织增生性疾病(hydroa vacciniforme-like lymphoproliferative disorder, HVLPD)及严重蚊虫叮咬过敏症(severe mosquito bite allergy, SMBA)中高表达，与患者的预后呈负相关，也证实了该结论。

总之，EBV-T/NK-LPDs发生、发展的机制是多因素的，还需进一步的研究总结。

2 典型EBV-T/NK-LPDs的定义、分类

从形态学上看，EBV-T/NK-LPDs是一组涉及增生性、交界性及肿瘤性的疾病。其不包括传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)和急性重症EBV感染(EBV相关的嗜血细胞综合征、爆发性IM、致死IM、爆发性EBV+LPD)。多种已经明确命名的淋巴瘤(如结外NK/T细胞淋巴瘤等)属于EBV-T/NK-LPDs的广义范畴[12-13]。值得一提的是，EBV相关嗜血细胞综合征(epstein-barr virus-associated haemophagocytic lymphohistiocytosis, EBV-HLH)可以出现在EBV-T/NK-LPDs临床病程中的任意阶段，也是以EBV阳性的T/NK细胞增生为特征，但EBV-HLH是一种反应性、炎症性疾病，所以不属于EBV-T/NK-LPDs。

WHO(2017)淋巴瘤分类修订版中[12]，对儿童EBV-T/NK-LPDs重新作了界定，包括儿童系统性EBV+T细胞淋巴瘤(systemic EBV+T-cell lymphoma of childhood, SETLPD)、系统型T和NK细胞型CAEBV、HVLPD及SMBA。需要注意的是，尽管以儿童作为界定，但这类疾病不仅发生在儿童及青少年，近年越来越多的成人病例被报道，且成人病例似乎更具侵袭性，进展更快。

2.1 SETLPDSETLPD是一种危及儿童和年轻人生命的疾病，其特征是EBV感染的T细胞克隆性增殖并具有激活的细胞毒表型。其可以发生在原发性急性EBV感染后，也可以发生在CAEBV的背景下。

SETLPD可累及各个器官，以淋巴结、肝脾多见，极少累及中枢神经系统[12]。临床表现主要有高热，肝脾、淋巴结肿大，常伴有嗜血细胞综合征[8,14]。实验室检查提示全血细胞减少，肝功能异常，EBV血清学异常，抗病毒衣壳抗原IgM抗体低或缺失[8,12]。受累器官活检多可见中等或偏小，无至轻中度异型性的T细胞浸润[8,14]。几乎所有活检组织中均可见明显的嗜血现象。典型的瘤细胞免疫表型为CD2+CD3+CD56-TIA-1+EBER+(图1)，少数可见CD4+和(或)CD8+(表1)。

大多数病例进展迅速，患者在确诊后几天到几周的时间内出现多器官衰竭、脓毒症，最终导致死亡。

2.2 系统型T细胞和NK细胞型CAEBVCAEBV是一种全身性EBV阳性的多克隆、寡克隆或单克隆淋巴增生性疾病，其临床严重程度取决于宿主免疫反应和EBV载量。

CAEBV常见受累部位与SETLPD类似，中枢神经系统、心脏鲜有累及[12]。CAEBV临床特征主要是发热、持续性肝炎、肝脾肿大和淋巴结病变，腹泻、葡萄膜炎和肺间质肺炎相对少见[12,15]。实验室检查通常无特异性，外周血或受累器官中EBV-DNA水平升高(≥102.5拷贝/毫克)是其典型特征。CAEBV有两个特点：全身性炎症和肿瘤性疾病。所谓的肿瘤性疾病是指，在CAEBV中EBV感染的细胞克隆性增殖并浸润到多个器官，导致它们功能性失活，这被认为是淋巴样肿瘤。CAEBV病变组织的活检以反应性炎症改变为特征，在不同受累器官中可呈现出不同的非特异性炎症表现，如在肺活检模拟间质性肺炎等，没有恶性淋巴增生的组织学证据[16]。EBV感染的细胞通常CD4+，较少表现为CD8+[12-13](图2)。所有患者EBER均呈阳性。

目前，CAEBV的诊断标准一般参照WHO(2016)的诊断指南[17]。CAEBV患者预后不佳，尽管部分患者在没有干预治疗的情况下疾病可保持稳定，但多数患者在确诊后10～15年内病情进展最终死亡。最常见的死亡原因包括嗜血细胞综合征、恶性淋巴瘤、肝衰竭等。

表1 EBV-T/NK-LPDs不同亚型临床病理特征

2.3 HVLPDHVLPD是一种慢性EBV阳性的淋巴组织增生性疾病，主要影响儿童，成人及老年病例少见。经典种痘水疱病(hydroa vacciniforme, HV)、严重HV和HV样T细胞淋巴瘤构成了EBV相关的HVLPD的连续谱系[12]。

HVLPD的临床病程多样。经典HV的临床特征是暴露在阳光下的皮肤迅速出现丘疹样疹，逐渐进展为溃疡和瘢痕形成，最常见的部位为面部、耳垂和手背；HVLPD的皮疹多显示出清晰的光分布证据，事实上HV样皮疹可累及全身皮肤，尤其在疾病后期，并可能伴随一系列的系统症状，这类患者通常归类于严重HV；部分患者在诊断后2～3年会进展为显性淋巴瘤，即HV样淋巴瘤。HV样皮损在EBV-T/NK-LPDs的各亚型中均可出现。经典HV的实验室检查通常无异常，但其外周血单个核细胞中EBV-DNA载量和EBV+的CD4+/CD8+T细胞水平增高[10-11]。HVLPD的组织学特征是表皮海绵状泡沫化、表皮坏死和溃疡，主要分布于真皮浅层和深层，有明显的围血管现象和血管浸润现象[12,18-19]；肿瘤细胞由细胞毒性T细胞(αβ来源、γδ来源)和(或)NK细胞组成，通常小到中等大小，缺乏明显的异型性。多数HVLPD患者细胞毒T细胞免疫表型为CD3+CD8+(图3)，细胞毒标志物阳性(TIA-1、Granzyme B)，少数CD4+或CD4-/CD8-[12]。约1/3的病例来源于CD56+NK细胞。EBER阳性，CD30偶见阳性，LMP1通常阴性；Ki-67增殖指数>50%；此外，有研究发现经典HV患者EB病毒感染的γδT细胞数量通常较多，而严重HV患者可分为两组：γδT细胞优势型和αβT细胞优势型[10]。

HVLPD的预后根据其临床亚型的不同而有所区别。经典HV和γδT优势型严重HV预后较好，而αβT优势型严重HV预后较差。据研究报道，αβT细胞优势型严重HV的病死率达11.5%，死亡的主要原因是多器官衰竭、嗜血细胞综合征和造血干细胞移植引起的并发症[10]。但相较于EBV-T/NK-LPDs的其他亚型，HVLPD的预后较好。此外，与T细胞表型相比，NK细胞表型的HVLPD最终发展为侵袭性白血病或结外NK细胞淋巴瘤的机会更高[19]。预后不良的指标还包括发病年龄﹥9岁和BZLF1阳性[10]。值得注意的是，T细胞克隆性、EBV阳性的数量和(或)浸润程度并不一定表明患者预后不良[10,17]。

2.4 SMBASMBA又称蚊虫叮咬高敏症，是一种EBV阳性的NK细胞淋巴增生性疾病，其临床特征是高烧和严重的局部皮肤症状，包括红斑、大疱、溃疡、皮肤坏死和蚊子叮咬后的深层瘢痕形成。

与HVLPD类似，部分患者可有除高烧外的其他全身症状，包括淋巴结病变、肝脾肿大和嗜血细胞综合征。这些临床症状多由蚊虫叮咬或接种疫苗引起。在一次发病康复到下一次蚊虫叮咬前，患者均无症状[12]。多数血清IgE水平高，外周血中EBV-DNA载量高，NK细胞增多。SMBA典型的皮肤活检显示表皮坏死和溃疡或表皮内大疱(图4)，皮下和真皮有致密的淋巴细胞浸润[18]，形态学特征与HVLPD相似。浸润的细胞通常具有NK细胞表型，细胞毒标志物阳性，EBER部分表达，LMP1通常阴性[11-12]。

SMBA患者的临床病程较长，随着患者外周血中NK细胞增多，发展为嗜血细胞综合征和进展为显性NK/T细胞淋巴瘤或侵袭性NK细胞白血病的风险逐渐增加。一项生存分析提示，相较于HVLPD病程进展较晚，SMBA患者可能在5年内导致致命结果[11]。此外，与HVLPD类似的是，发病年龄>9岁和BZLF1表达的患者预后不良[10-11]。

3 鉴别诊断

EBV-T/NK-LPDs无典型的临床症状及实验室指标，组织形态学和免疫表型与其他EBV相关疾病有重叠，诊断较为困难。需与多种EBV相关的疾病鉴别。

3.1 EBV-HLHEBV-HLH与EBV-T/NK-LPDs的发展密不可分，其临床症状多样且不具有特异性。几乎所有的活检组织中均可见嗜血细胞现象，EBV感染的细胞毒性T细胞不同程度浸润于受累组织[13,20]，免疫表型多为CD8阳性。值得注意的是，当其他EBV-T/NK-LPDs被排除在鉴别诊断外时，EBV-HLH可以作为一个独立的实体而作出独立诊断[20]。

3.2 结外NK/T细胞淋巴瘤-鼻型(extranodal NK/T-cell lymphoma-nasal type, ENKTCL-NT)ENKTCL-NT是一种高侵袭性EBV阳性淋巴瘤。与HVLPD相比，其皮损更严重，细胞异型性更明显[21]。ENKTL-NT最常见的免疫表型是CD3ε、CD56、CD2和细胞毒标志物阳性。

3.3 EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤(epstein-barr virus-associated diffuse large B cell lymphoma, EBV-DLBCL)EBV-DLBCL的病理形态与EBV-T/NK-LPDs多有重叠，但前者多以淋巴结病变为主，肿瘤细胞表达全B细胞标记，如CD20、CD79a等[22]。

3.4 侵袭性NK细胞白血病(aggressive NK-cell leukemia, ANKL)ANKL是一种与EBV密切相关的罕见致命性疾病。部分患者可发生在NK细胞型CAEBV的背景下，或由ENKTL或EBV-NK-LPDs演变而来。ANKL与SETLPD在病理特征上有一定的重叠，但肿瘤细胞免疫表型基本不同。ANKL典型的免疫表型为成熟的CD56+NK细胞表型[13]。

4 诊断及预后

目前普遍认为EBV-T/NK-LPDs的正确诊断是结合组织病理学、免疫组化、EBER和克隆性分析结合EBV感染的临床病史和实验室数据(包括血清中的抗体谱和EBV DNA载量)实现的。

EBV-T/NK-LPDs的预后根据其临床亚型的不同而有所区别，总体来说，患者预后不佳。事实上，由于不同的学者在疾病分类上有不同的见解，故使得EBV-T/NK-LPDs不同亚型预后的研究存在一定局限性。

①A①B①C②A②B②C③A③B③C④A④B④C

5 治疗

截止目前，EBV-T/NK-LPDs的标准治疗方法尚未建立。造血干细胞移植是目前公认的治疗EBV-T/NK-LPDs最有效的方法。日本的一项研究提出了三步疗法统一治疗策略：步骤1免疫化疗，联合使用类固醇、环孢素A和依托泊苷；步骤2多药阻断化疗，推荐方案为改良版CHOP；步骤3异基因造血干细胞移植。经前两步的协同治疗，大大降低了异基因造血干细胞移植并发症的风险，在同阶段的研究中取得了喜人的成绩[23]。

近年来，随着对该病发病机制的深入研究，靶向治疗成为一个新的治疗突破口。蛋白酶体抑制剂、JAK酶抑制剂、组蛋白脱乙酰化酶抑制剂通过体外或体内异种抑制模型以及前期临床试验的测试，取得了较好的效果，但其安全性及有效性还需多中心大样本的研究[1,3]。另外，细胞免疫抑制治疗如输注异体或自体的EBV相关抗原特异性细胞毒性T淋巴细胞，短期内重建或修复患者体内特异性免疫应答可能对患者有益[24]。

此外，针对HVLPD的患者，若无明显的临床症状，部分专家推荐保守治疗。一项研究表明，HVLPD接受化疗的患者预后更差[25]。Long等[19]曾证实，米诺环素和外用吡美莫司乳膏等抗炎药物保守治疗HVLPD，在诱导临床缓解方面能够取得较好的疗效。

6 结语

该文对EBV-T/NK-LPDs的发病机制、分类、预后和治疗等方面进行了阐述，基于对EBV-T/NK-LPDs发病机制的了解，还探讨了一些治疗EBV-T/NK-LPDs的新药物。总之，我们对EBV-T/NK-LPDs的认识和了解还不够深入和全面，还需更进一步的研究和总结。