三阴型乳腺癌中AR、SOX10、EGFR和PD-L1的表达及临床意义

李 杰，李 诗，李 芳，刘月平

乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，病死率位居第2位，具有高度的异质性，其中ER、PR、HER-2均阴性的乳腺癌称为三阴型乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)，占乳腺癌的15%～20%。由于TNBC发病年龄早，转移潜能大，无阳性治疗的“靶点”，恶性程度较高[1]，患者中位总生存时间(overall survival, OS)仅为13～18个月。随着对TNBC的研究进一步深入，发现管腔雄激素受体型(luminal androgen receptor, LAR)是以高表达雄激素受体(androgen receptor, AR)为特征的分子亚型[2]，临床病理特征是否与患者预后相关，研究结论并不完全一致。SOX10(Sry-related HMg-Box gene 10)是一种DNA转录结合分子[3]，有研究表明SOX10在TNBC的形成和发展起重要作用[4]。表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)在非小细胞肺癌中报道较多，但在乳腺癌中检测的必要性和用药指导价值并未得到充分论证。由于TNBC组织学分级高、突变负荷高，免疫相关的基因被大量激活，有望成为免疫获益的亚型之一[5]，AR、SOX10及EGFR或许可以成为潜在的治疗方向。本文采用免疫组化法检测TNBC中AR、SOX10、EGFR及PD-L1的表达，探讨其临床病理特征与预后的关系，为TNBC的治疗与预后提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料收集2002年1月～2018年12月河北医科大学第四医院乳腺中心存档的557例临床病理资料及预后随访资料完整的TNBC，其中手术标本315例，穿刺标本242例。患者均为女性，中位年龄51岁(23～83岁)，中位随访时间72个月(6～144个月)。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，HE染色，由两名病理医师进行诊断。兔抗人AR(EP120)、SOX10(EP268)、EGFR(EP22)及免疫组化EnVision法试剂盒，均购自福州迈新公司。AR和SOX10阳性定位于细胞核，EGFR阳性定位于细胞膜或细胞质。PD-L1(SP142)试剂购自罗氏公司，使用VENTANA自动检测平台，阳性定位于细胞膜或细胞质，肿瘤浸润免疫细胞的PD-L1表达以Cut-off值判断，≥1%为PD-L1阳性。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。应用连续校正χ2检验及Kaplan-Meier生存分析对无进展生存期(progression-free survival，PFS)进行预后相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点本组557例TNBC患者中，浸润性导管癌395例，髓样癌91例，乳腺化生性癌37例，低分化腺癌13例，导管内癌9例，乳腺多形性癌4例，恶性叶状肿瘤3例，其他类型乳腺癌5例。其中组织学分期：Ⅰ期45例(8.1%)，Ⅱ期296例(53.1%)，Ⅲ期216例(38.8%)。AR的阳性率为16.0%(89/557)，SOX10和EGFR的阳性率分别为63.6%(354/557)和74.7%(416/557)，PD-L1阳性率为37.9%(211/557)。91例髓样癌中，AR阳性10例，SOX10、EGFR、PD-L1阳性分别为79、79、48例(表1)，提示髓样癌是TNBC的特殊亚型，临床特点和TNBC并不完全相同。

表1 91例髓样癌临床病理特征

2.2 TNBC中AR、SOX10、EGFR表达与临床病理特征的关系本组557例TNBC中89例AR阳性(图1)，AR阳性与肿瘤大小(P=0.004)、淋巴结转移或脉管瘤栓(P<0.05)相关(表2)。SOX10阳性者有354例(图2)，SOX10阳性与组织学分级(P<0.001)、淋巴结转移或脉管瘤栓(P=0.001)、Ki-67增殖指数(P<0.001)、组织学类型(P<0.001)相关。EGFR阳性者有416例(图3)，EGFR阳性与组织学分级、Ki-67增殖指数和组织学类型相关(P均<0.001，表2)。

表2 三阴性乳腺癌中AR、SOX10、EGFR表达与临床病理特征的关系

*P<0.05

2.3 TNBC中PD-L1表达与临床病理特征关系本组557例TNBC患者中，PD-L1表达与肿瘤大小、Ki-67增殖指数和组织学类型相关(P均<0.001，图4)，PD-L1阳性者Ki-67增殖指数较高。将PD-L1与AR、SOX1和EGFR表达进行相关性分析，PD-L1阳性者AR多为阴性，SOX10和EGFR多为阳性(P均<0.001，表3)。

表3 三阴型乳腺癌中PD-L1表达与分子特征的关系

2.4 PD-L1、AR、SOX10和EGFR表达与TNBC患者预后的关系本组患者的中位PFS为28个月。Kaplan-Meier生存分析显示：PD-L1阴性者PFS高于阳性者(P=0.034)，中位PFS为49个月(49个月vs33个月)。AR和SOX10阳性与患者生存期相关，AR阳性者的中位PFS高于阴性者(38个月vs22个月)，SOX10阳性者的中位PFS较长(35个月vs42个月)。TNBC中EGFR阴性和阳性患者的中位PFS分别为80、35个月，差异无统计学意义(P=0.296，图5)。

①②③④

图5 三阴型乳腺癌中AR(A)、SOX10(B)、EGFR(C)及PD-L1(D)表达与无进展生存期的关系

3 讨论

雄激素在ER阳性乳腺癌的类固醇受体信号通路中可以降低细胞的增殖能力，具有潜在抑癌作用[6]，文献报道[7-8]AR阳性患者预后良好，与临床分期、织学分级低相关。Pistelli等[9]报道TNBC中AR多伴大汗腺分化，但与预后的关系分析较少。本实验发现AR阳性患者肿瘤体积较小，PFS较长。

SOX10是TNBC中特异性高的免疫组化指标[10]。Christopher等[11]认为SOX10高表达能够增加细胞去分化和侵袭能力。本实验中SOX10在TNBC中的阳性率较高(63.6%)，且与肿瘤恶性特征相关，如组织学分级高、淋巴结转移或脉管瘤栓多、Ki-67增殖指数高，提示SOX10可作为生物学标志物评估患者预后，并且有潜力成为TNBC的治疗靶点。

EGFR过表达与肿瘤的迁移、增殖能力相关，非小细胞肺癌中EGFR基因检测已被NCCN指南规定为用药前必行检测。有研究表明在不同检测水平(蛋白表达水平、基因拷贝水平及外显子水平)中，EGFR的高拷贝数与预后不良相关[12]。本实验未对不同检测水平进行明确区分。EGFR在TNBC中多呈高表达，且高表达的EGFR与TNBC的不良预后相关[13-14]，与本组结果一致。

PD-L1在TNBC中的阳性率约为20%，组织学分级中95%患者为Ⅲ级[15]，PD-L1的表达与不良预后指标相关，但预后研究报道不完全一致，有文献报道[16-17]PD-L1阳性患者的PFS和OS较短。2019年ASCO会议上TNBC及PD-L1的Impassion130研究数据表明，PD-L1阳性TNBC患者使用Atezolizumab+白蛋白紫杉醇治疗后中位PFS明显延长(7.2个月vs5.5个月)，提示PD-L1抑制剂可使TNBC患者获益[18]。

本实验首次将AR、SOX10、EGFR以及PD-L1表达水平进行综合分析，探讨其与TNBC的发生、发展及预后的相关性。有研究证实[19]，AR+EGFR-的TNBC亚组(低风险组)预后良好，可能从抗雄激素治疗中获益最多；AR-EGFR+的TNBC亚组(高风险组)预后较差，可能从化疗方案中获益最多。本组检测方法均为免疫组化染色，不同抗体染色判读结果不完全一致，同时肿瘤异质性、EGFR等指标在不同人种及地区表达的异质性均需要考量[15],还需积累更多病例，延长随访时间，进行多中心分析AR、SOX10、EGFR和PD-L1的表达对TNBC发生、发展的影响。