卵巢粒层细胞瘤术后右跟骨转移1例

年 瑞，李万军，李全辉，周正友，江 荷

患者女性，67岁，因右足跟红肿、疼痛、活动受限1个月余入院。DR示右跟骨骨质破坏，可见一直径5.6 cm的包块，其周围软组织肿胀，考虑为肿瘤性病变(图1)。既往2006年1月因右侧卵巢粒层细胞瘤(granulosa cell tumor, GCT)行全子宫+双侧附件切除术。查体见右侧内踝包块，皮温增高，压痛明显，术中见右跟骨内侧骨皮质破坏缺损，骨组织呈腐肉样改变，肿瘤组织切面呈鱼肉样。

图1 DR示右跟骨骨质破坏，可见一直径约5.6 cm的包块，其周围软组织肿胀

病理检查眼观：灰黄、灰红色不规则肿物1个，大小6.2 cm ×5.6 cm ×4.3 cm，表面粗糙，包膜欠完整，切面实性，灰黄、灰红色、质软、较细腻，局灶囊性变，并可见烂肉样骨组织。镜检：肿瘤细胞呈弥漫型、微滤泡型、岛状及索状排列，可见典型“Call-Exner小体”(图2)，少许的卵泡膜细胞。肿瘤细胞较小而圆，且大小一致，胞质稀少、核淡染、可见核沟，呈典型的“咖啡豆样核”，异型性小，可见病理性核分裂象(2个/10 HPF)，局灶侵犯骨组织突入骨髓腔内(图3)。免疫表型：肿瘤细胞CD99(图4)、vimentin、CAM 5.2均呈弥漫阳性，inhibin-α、CR均呈局灶阳性，WT-1、CD56、Syn、S-100、CK7均呈阴性，Ki-67增殖指数约10%。

②③④图2 肿瘤细胞排列成典型的“Call-Exner小体”图3 肿瘤细胞侵犯骨组织图4 转移性卵巢粒层细胞瘤中CD99呈胞质内弥漫阳性,EnVision法

病理诊断：(右跟骨)转移性成人型GCT。

讨论GCT是一种低度恶性的性索-间质肿瘤，占卵巢肿瘤的2%～4%[1]。有研究表明诱导排卵的患者GCT的发病率增高[2]，也有研究发现58%病例存在DNA复制错误的基因缺陷。GCT晚期复发率高，最长的复发时间为37年。近年文献报道其发生远处转移的病例增多，Lee等[3]报道GCT转移至盆腔外脏器病例占47.7%，常为腹腔伴腹膜后淋巴结及肝转移[4-5]、肺转移[6]、肾转移[7]、膈肌[8]、膀胱和乳腺转移等，而GCT骨转移非常罕见。1975年Fox等首次报道GCT骨转移病例，1998年Thirumala首次报道通过CT引导细针穿刺诊断GCT转移至腰1椎体病例，继而陆续有GCT转移至胸椎的病例报道。虽然文献报道GCT转移至骨的病例较少，但复习相关文献发现，GCT在转移至骨之前，会复发或转移至一些常见部位，如盆腔、腹腔淋巴结、肝、脾、肺等，之后才会转移至骨。因此，反复复发、转移的GCT患者，骨转移的几率会大大提升，病死率也相应增加。因此，建议对于反复复发或转移的病例应行全身骨扫描检查。

GCT生长方式多样，包括弥漫型、滤泡型、岛状、索梁状和实性管状及罕见的上皮样、肉瘤样形态，常多种结构混合存在。Rosen指出GCT转移病例的组织学较初次手术标本更为不成熟。典型者粒层细胞胞质稀少，核淡染、核沟明显、核分裂象少，通常无异型，2%粒层细胞含有奇异形核，核大而深染，可有多核，但核分裂象不多；当细胞空泡化，可诊断为黄素化的GCT，多与妊娠有关；间质很少，可有成纤维细胞和卵泡膜细胞，通常认为后者是对粒层细胞生长的一种反应性改变，富于血管，可以出现继发性的含血囊腔。

鉴别诊断：(1)小细胞癌，区分两者最有价值的标准是细胞核特征，GCT细胞核均匀一致、淡染、常有核沟，而小细胞癌细胞核深染、核大小形状不一、核沟罕见。其次，小细胞癌核分裂活跃，常见病理性核分裂象，而GCT核分裂象少见，免疫组化标记GCT细胞inhibin-α、Calretinin、SF-1常阳性，CgA、Syn阴性，小细胞癌则相反。(2)卵巢原发性或转移性子宫内膜间质肉瘤：常为晚期或双侧性，伴有卵巢外播散，含有大量小动脉以及丰富网状纤维，可资鉴别。充分取材有助于GCT的诊断，患者就诊时极少出现双侧病变和卵巢外播散。(3)低分化腺癌：常为双侧卵巢发生，大多病例就诊时已为Ⅲ或Ⅳ期，常有奇异形核伴病理性核分裂象，可见细胞内黏液滴、细胞外黏液湖、沙砾体，预后较差，进展迅速；而GCT则相反，常卵巢单侧发生，有核沟、淡染，滤泡内偶有黏液，预后好，进展缓慢。(4)转移性恶性黑色素瘤或乳腺癌，借助于病史和免疫表型可资鉴别。

GCT目前尚无统一的治疗标准，但是手术仍然是首选的治疗手段，根据临床分期不同手术范围亦不同，对于反复复发或转移的病例应首选肿瘤细胞减灭术，术后行化疗。对于包膜破裂者，尤其是GCT转移至肝、肺的患者，有一定的控制作用；对于肿瘤封闭，难以实施手术者放疗更有意义，但是很少有文献明确转移性GCT对放疗的敏感性及效率。近年有学者发现复发性GCT对孕激素醋酸甲羟孕酮有一定的治疗反应，此外也有应用黄体酮、芳香化酶抑制剂他莫昔芬治疗GCT，但总体疗效还有待于进一步证实。越来越多的学者发现，在复发或转移性GCT病例中，患者出现临床症状前的11个月，血清中inhibin-α水平增加，随着转移部位的增加、血清inhibin-α水平逐渐上升，肿瘤体积逐渐增大，因此血清 inhibin-α水平可以作为随访的必查项目，以判断病情进展情况。在基层医院，大部分患者初次手术后随访一段时间，没有异常就不予重视，直至有新发症状时才至医院就诊，导致病情加重。本例患者右跟骨肿物切除术后行紫杉醇200 mg+卡铂400 mg化疗3个周期，随访6个月，患者无瘤生存。总体来说，转移性GCT预后较差，应提高患者对疾病的重视，从而早发现、早治疗，提高患者的生存质量，延长生存期。