住院期间老年泌尿系统感染患者的病原菌分布及其耐药性特征分析

孙召洋，刘文健，张景皓，方毅，赵虎，张艳梅

复旦大学附属华东医院检验科，上海，200040

泌尿系统感染又称尿路感染（urinary system infection，UTI），是老年人群最常见的感染性疾病之一，仅次于呼吸道感染，居老年感染性疾病的第二位，其发病率随年龄而增加[1]。老年人群泌尿系统感染常反复发作，且容易慢性化，可引起严重感染如尿源性脓毒血症以及引起增大肾损害风险，甚至危及生命。随着我国逐步进入老龄化社会，老年人口持续增加，老年人的健康状况也受到越来越大的关注。老年住院患者因为患有各种基础疾病，同时本身免疫力低下、长期卧床和营养不良，导致泌尿系统感染的发病率也随着升高[2]。因此，提高对住院老年泌尿系统感染病原体分布特征和耐药情况的认识尤显重要。本研究针对复旦大学附属华东医院2018年期间的住院老年泌尿系统感染患者的感染菌谱和耐药性进行分析，为老年泌尿系统感染诊疗提供可靠的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月—2018年12月期间在复旦大学附属华东医院接受治疗、年龄≥60 岁且尿培养阳性的住院患者465 例，其中男性251 例，女性214 例，年龄60～106 岁，平均年龄（80.8±0.5）岁。

1.2 细菌培养、鉴定和体外药敏试验 清洁中段尿样本收集方法和阳性判断标准严格按照《全国临床检验操作规程》（第4 版）进行操作[3]。采用定量接种环取清洁中段尿样本，接种于哥伦比亚血琼脂平板和中国蓝琼脂平板（上海科玛嘉微生物技术有限公司），置35℃、5%CO2环境中培养18～24 h。形成单个菌落后，采用VITEK MS（MALDI-TOF MS）和VITEK2 COMPACT（法国生物梅里埃公司）鉴定细菌和体外药敏试验，参考美国临床实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2018年标准报告体外药敏试验结果。清洁中段尿培养生长3 种以上时视为污染样本[3]，不纳入研究。同一患者在不同时期分离出的每种不同菌株仅计数1 次，同一患者重复感染同一菌株时只记录第一次尿培养阳性结果。

1.3 统计学方法 数据统计采用State 13.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例和百分率表示，组间比较采用检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌构成情况 465 例发生泌尿系统感染的住院老年患者共分离出531 株病原体，其中3 例患者在同一份尿液样本中检出2 种病原体，31 例患者在住院不同时期检出2 种或2 种以上不同病原体。531 株病原体中，革兰阴性菌共274 株（51.60%），以大肠埃希菌（25.61%）、肺炎克雷伯菌（8.29%）和铜绿假单胞菌（4.52%）最为多见；革兰阳性菌109 株（20.53%），以屎肠球菌（8.66%）、粪肠球菌（7.72%）和无乳链球菌（1.88%）为主；真菌共148 株（27.87%），以白念珠菌（16.38%）、热带念珠菌（4.14%）和近平滑念珠菌（3.58%）为主。见表1。

表1 531 株病原菌的构成比

2.2 主要革兰阴性菌的耐药情况 体外药敏试验结果表明，老年住院尿路感染患者分离的大肠埃希菌中产ESBLs 的比例为56.62%，肺炎克雷伯菌中产ESBLs的比例为56.82%。此外，产ESBLs 大肠埃希菌对所有检测的头孢类药物、氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林和环丙沙星的耐药率显著高于非产ESBLs 菌，差异有统计学意义（P<0.05）；产ESBLs 肺炎克雷伯菌对所有检测的头孢类药物、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、庆大霉素、亚胺培南、阿米卡星、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦和磷霉素的耐药率显著高于非产ESBLs 株，差异有统计学意义（P<0.05）；未发现对多粘菌素B 耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。见表2。

2.3 主要革兰阳性菌的耐药情况 体外药敏结果显示，革兰阳性菌中屎肠球菌对氨苄西林和左氧氟沙星的耐药率都在90%以上，屎肠球菌对庆大霉素500、氨苄西林、左氧氟沙星、呋喃妥因和米诺环素的耐药率显著高于粪肠球菌，差异有统计学意义（P<0.05）。8 株金黄色葡萄球菌中有4 株（50%）为耐甲氧西林金葡菌（Methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）。此外还发现1 株对万古霉素耐药的屎肠球菌，未发现对利奈唑胺和替考拉宁耐药的肠球菌属。见表3。

3 讨论

泌尿系统感染作为最常见的感染性疾病之一，也是重要医院感染之一[4]，近年来医院泌尿系统感染占医院感染12.7%～27.7%，占社区感染第二位[5]。老年住院患者如未及时诊疗，病原体易通过血行途径引起血流感染或造成持续性肾损害。据报道，有25%的菌血症来源于泌尿系统感染，泌尿系统感染继发败血症的病死率高达10%～20%[6]。此外，老年住院泌尿系统感染易慢性化、反复化和复杂化，本研究纳入的465 例患者中有一部分患者中段尿培养结果连续鉴定出同一菌株，另外有31 例（6.67%）患者在住院不同时期检出两种或两种以上不同菌株，临床应加大对这部分患者的重视。

从465 例住院老年泌尿系统感染患者共分离出531 株病原菌，其中最主要的是革兰阴性菌274 株（51.60%），其次是真菌148 株（27.87%）和革兰阳性菌109 株（20.53%）。感染率最高的病原体是大肠埃希菌（25.61%），与其他同类研究结果一致[6-8]。值得注意的是，本研究中老年住院患者真菌感染比例（27.87%）高于革兰阳性菌（20.53%），与其他文献报道存在较大差异[8-10]，可能与老年患者居多，且长期应用抗菌药物，导致侵袭性真菌感染增多有关。

表2 主要革兰阴性菌对各种药物的耐药情况（株）

表3 主要革兰阳性菌的耐药率（%）

本研究中产ESBLs 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对除多粘菌素B外的所有抗菌药物均具有不同程度的耐药性，产ESBLs 的肺炎克雷伯菌对除复方新诺明、替加环素和多粘菌素外其他药物的耐药率都在50%以上，耐药情况比产ESBLs 的大肠埃希菌更严峻。本研究还检测到26 株（4.9%）耐碳青霉烯肠杆科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE），包括4 株大肠埃希菌、16 株肺炎克雷伯菌和6 株奇异变形杆菌。我国卫生部门在对抗菌药物应用的相关问题通知中表示，病原菌对某种药物的耐药率一旦超过50%，则使用该药的效果较差，遂需要根据体外药敏试验结果指导用药，以提高疗效[8]。另外，如何降低或减缓产ESBLs 细菌和CRE 的增多是临床微生物学工作者及抗感染治疗医师所面临的重要课题，尤其是CRE 的流行和传播已成为全球关注的重大公共卫生问题，为遏制细菌耐药趋势，细菌耐药性监测和抗菌药物的规范使用应引起相关人员的足够重视。

革兰阳性菌的体外药敏检测表明，屎肠球菌对多种药物的耐药率显著高于粪肠球菌，提示临床医师在治疗肠球菌属感染时应根据病原体鉴定结果和药敏试验结果选用有效的抗菌药物。本研究和其他研究[11]均未发现对利奈唑胺耐药的肠球菌属，但发现一株对万古霉素耐药的屎肠球菌。此外，本研究中屎肠球菌对氨苄西林和左氧氟沙星的耐药率在90%以上，相比粪肠球菌明显偏高。本院屎肠球菌分离率仅次于大肠埃希菌和白念珠菌，肠球菌属是医院获得性感染的主要病原体[12]，老年住院患者会随着住院时间的延长、大量使用抗菌药物及各种侵入性操作增多，导致屎肠球菌感染的机会增加[13]。

综上，本研究住院老年泌尿系统感染患者的病原菌主要以革兰阴性菌为主，其次是真菌和革兰阳性菌，相比其他研究真菌感染率较高，同时常见病原体对常用抗菌药物表现出严重的耐药性。因此，泌尿系统感染的治疗应根据临床病情、结合所在区域和医院情况，对病原菌感染及其耐药趋势进行评估，制定个体化防治方案。