芍药甘草汤加甘麦大枣汤联合生物反馈治疗老年功能性肛门直肠痛的临床观察

董若曦，王敏，陆金根，王佳雯

上海中医药大学附属龙华医院肛肠科，上海200032

功能性肛门直肠痛（Functional Anorectal Pain，FARP）是指发生在肛门和（或）直肠的非器质性的特发性疼痛，临床主要表现为肛门直肠不同程度的疼痛，多数患者同时出现排便功能异常、肛门坠胀感及异物感等症状，同时多伴有严重影响患者生活质量和心理健康的精神和情感障碍[1]，在久站久坐久劳、饮食不节、情绪刺激等因素下可诱发或加重。近年来，FARP 的发病率呈逐年上升趋势，发病年龄以中老年为主[2]。目前，西医关于FARP 的发病机制尚不明确，普遍认为可能与盆底肌肉的过度收缩及高张力相关，可通过生物反馈疗法缓解，但尚无特效治疗措施[3]。中医学认为本病属“郁证”[4]范畴，其病机多属肝郁、气滞血瘀。龙华医院顾氏外科肛肠科结合该病病机，治疗上以疏肝解郁、理气止痛为法，方予芍药甘草汤和甘麦大枣汤配合生物反馈治疗FARP，疗效明显。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2020年6月在上海中医药大学附属龙华医院肛肠科门诊就诊的老年性FARP 患者60 例，按随机数字表法分成观察组（=30）与对照组（=30）。观察组男性9 例，女性21 例；年龄60～80 岁，平均年龄为（71.2±5.2）岁。对照组男性12 例，女性18 例；年龄60～79 岁，平均年龄为（70.7±4.6）岁。2 组患者的年龄和性别、治疗前疼痛评分和生活质量评分等一般资料差异均无统计学意义(>0.05)，具有可比性。本研究经上海中医药大学附属龙华医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1) 满足罗马IV 标准[5]FARP 中肛提肌综合征及非特异性功能性肛门直肠疼痛的4 个条件，即①慢性或复发性直肠疼痛或隐痛；②发作持续30 min 或更长时间；③排除其他原因导致的直肠疼痛，如缺血、炎症性肠病、肌间脓肿、肛裂、血栓性痔、前列腺炎、尾骨痛和明显的盆底结构性改变；④诊断前症状出现至少6 个月，近3 个月符合以上诊断标准；(2)年龄≥60 岁，男女不限；(3)未参与其他相关治疗；(4) 签署知情同意，自愿参加本研究。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：(1) 不符合诊断标准的患者；(2) 肛门部有其他器质性疾病，包括但不限于缺血、炎症性肠病、隐窝炎、肛周脓肿、肛裂、痔疮、前列腺炎、盆腔炎、尾骨痛等诊断患者；(3) 合并有心脑血管、肝、肾、呼吸系统和血液系统等严重基础性疾病；(4) 肛门部有其他手术史或外伤及皮肤病者；(5) 不能完成随访的患者。具备上述任意1 个标准的病例不纳入本研究。

1.3 治疗方法 (1) 观察组采用中药联合生物反馈治疗。中药予芍药甘草汤与甘麦大枣汤合用，方予：杭白芍30 g，炙甘草30 g、小麦30 g，大枣15 g，（由上海中医药大学附属龙华医院中药制剂室煎制）每日1 剂，水煎300 mL，分早晚2 次温服，疗程12 周。生物反馈治疗：采用加拿大Thought 公司生产的Myotrac 生物反馈治疗仪及其配套软件。治疗前向患者详细讲解治疗目的、意义及安全性，取得患者的信任与配合从而达到更好的治疗效果。治疗时嘱患者排空大小便，先取右侧卧位，将电极片贴在大腿外侧髂前上棘处，清洁肛周，将肛门直肠电极（患者自行购买）予注射用水清洗后缓慢插入肛门，深度约10 cm。再嘱患者改为平卧位，保持放松状态，根据个人耐受程度调节电流强度，以患者有体感且能耐受为宜，训练时嘱患者保持精神集中，尽量避免咳嗽、说话等外来刺激影响训练。根据分型和生物反馈评估确定治疗方案，本实验中的所有患者采用肌电触发电刺激15 min+Kegel 模板训练15 min，10 次/疗程，持续至少3 个疗程，第1 疗程每周治疗需超过3 次，第2 疗程后每周2～3 次，第3 个疗程每周至少1 次。治疗时应用肌电触发模式、经典Kegel 训练时，让患者认真观察屏幕，指导患者按照要求训练模拟排便等相关动作，交替放松相关肌群，使自身肌电活动与屏幕显示的正常肌电活动轨迹尽量吻合以进行肛门括约肌的松弛和收缩训练。治疗期间嘱患者保持心情舒畅。(2) 对照组仅采取生物反馈治疗，方法同前。

1.4 观察指标与方法（1）疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS) 评分[6]：采用VAS 量表评判疼痛症状，VAS 评分与疼痛严重程度呈正比。（2）生活质量评分：采用健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36 量表) 评判患者治疗前后的生活质量改善情况；SF-36 量表由美国波士顿健康研究所制定，中文版由李鲁团队成功开发[7]，其内容涵盖生理机能（PF，Physical Functioning）、生理职能（RP，Role Physical）、躯体疼痛（BP，Bodily Pain）、一般健康状况（GH，General Health）、情感职能（RE，Role Emotional）、社会功能（SF，Social Functioning）、精力（VT，Vitality）、精神健康（MH，Mental Health）等8 个维度，可评价患者躯体和心理状态的总体状况，每个维度的评分范围均为0～100 分，评分越高，说明患者的生活质量越好[8]。（3）肛门直肠测压：采用加拿大莱博瑞Laborie 公司生产的肛肠动力检测系统进行检测，测量项目包括肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压，受试者在治疗前后各评价1 次。（4）不良反应：操作过程中严密观察患者有无出现头晕心慌、汗出胸闷、恶心呕吐等不良反应；生物反馈治疗后观察有无局部皮肤破溃、红肿疼痛、瘙痒及皮疹，治疗后随访有无肛门不适及漏液、漏便等肛门失禁症状反馈。若有相关不良反应出现，给予及时处理并记录其转归。

1.5 疗效评价 根据《中药新药临床研究一般原则》[9]，按照患者的临床表现和VAS 评分加权情况，将患者的临床疗效分为：痊愈、显效、有效和无效。VAS 评定加权法予治疗前后VAS 差值/治疗前VAS 值转换。疗效指数(%) = (治疗前VAS 评分—治疗后VAS 评分)/治疗前VAS 评分×100%。治愈：疗效指数≥95%；显效：70%≤疗效指数<95%；有效：30% ≤疗效指数<70 %；无效：疗效指数<30%。总有效率= (治愈例数+显效例数+有效例数) /总例数×100%。

1.6 统计学分析 所有资料均采用统计软件SPSS21.0进行分析。符合正态分布的计量资料的统计描述采用（±s）表示，组间比较行检验或Mann-Whitney U 检验，组内比较予配对检验进行检验；计数资料以例数和百分率表示，采用检验；等级资料采用Mann-Whitney U 检验。所有检验均采用双侧检验，以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疗效比较12 周疗程结束后，观察组总有效率明显高于对照组（<0.05）。见表1。

表1 2 组疗效比较[例（%）]

2.2 2 组VAS 评分比较治疗前2 组的VAS 评分差异无统计学意义（>0.05）；12 周疗程结束后，2 组VAS评分均显著低于同组治疗前，但观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。结果提示观察组疼痛改善比对照组更明显。见表2。

表2 治疗前后2 组VAS 评分比较（±s，分）

表2 治疗前后2 组VAS 评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，■<0.05；与对照组治疗后比较，*<0.05

组别 时间 VAS 评分观察组（ =30）对照组（ =30）治疗前治疗后治疗前治疗后5.93±1.51 2.33±1.54■*6.00±1.60 3.36±2.04■

2.3 2 组SF-36 量表评分比较治疗前2 组的生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、情感职能、社会功能、精力和精神健康评分差异均无统计学意义（>0.05）；12 周疗程结束后，2 组的上述评分均明显高于同组治疗前，但观察组评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义(<0.05)。结果提示观察组生活质量比对照组得到明显改善。见表3。

表3 治疗前后2 组SF-36 量表评分比较（±s，分）

表3 治疗前后2 组SF-36 量表评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，■<0.05；与对照组治疗后比较，*<0.05

维度观察组（ =30）治疗前 治疗后对照组 =30）治疗前 治疗后生理机能生理职能躯体疼痛一般健康状况情感职能社会功能精 力精神健康41.50±10.18 41.67±20.06 52.17±8.38 45.67±8.98 31.03±24.76 40.42±12.14 46.50±8.42 51.60±8.43 71.07±14.08■*75.83±16.72■*72.80±10.17■*70.67±12.64■*63.43±26.85■*64.58±18.30■*73.33±13.15■*72.20±11.84■*43.17±11.18 43.33±17.29 52.70±7.33 46.83±8.35 34.33±22.42 39.58±10.42 47.17±7.27 50.27±7.48 59.33±18.13■64.17±20.43■64.47±15.01■59.70±16.50■55.63±33.24■57.08±20.94■58.90±15.84■61.87±15.50■

2.4 2 组肛门直肠压力比较 12 周疗程结束后，2 组的直肠静息压和肛管静息压均有显著下降，但观察组的下降程度明显高于对照组（<0.05），2 组的肛管最大收缩压均未见明显改变，其差异无统计学意义。见表4。

表4 治疗前后2 组肛门直肠测压情况比较（±s，mmHg）

表4 治疗前后2 组肛门直肠测压情况比较（±s，mmHg）

注：与同组治疗前比较，<0.05；与对照组治疗后比较，<0.05。

组别 直肠静息压治疗前 治疗后肛管静息压治疗前 治疗后观察组（ =30）对照组（ =30）肛管静息压治疗前 治疗后11.27±3.45 11.03±3.12 7.13±2.84*■9.20±2.50■43.90±7.83 43.37±9.08 25.63±7.35*■32.80±8.66■148.83±34.02 151.10±35.41 150.83±39.00*■156.17±32.09■

2.5 不良反应 2 组患者在接受生物反馈治疗中，耐受度良好，未出现不良反应；治疗后肛门局部皮肤未见不良反应；治疗后随访也未有肛门不适及漏液、漏便等肛门失禁症状反馈，SF-36 调查结果显示2 组患者生活方式无异常改变。

3 讨论

根据《国际功能性胃肠疾病(FGIDS) -Rome IV标准》[5],FARP 可以分为痉挛性肛门直肠痛、肛提肌综合征、非特异性肛门直肠疼痛3 种，其中痉挛性肛门直肠痛持续时间短，且在发作期间疼痛可完全缓解，不在本实验的纳入范畴。肛提肌综合征及非特异性肛门直肠疼痛可持续超过30 min 甚至更长，且病程一般>3 个月，严重影响患者的日常生活。FARP 的治疗方法繁多，但缺乏特异性治疗措施，目前生物反馈已被广泛应用于FARP 的治疗。

生物反馈的原理主要是通过生物反馈治疗仪收集正常情况下人体无法感觉到的生物学信息，予以放大的同时转化为听觉视觉信号进行反馈。其治疗FARP的原理可能是通过对局部肛门肌肉进行收缩及放松训练，使患者能够有意识地控制自己的身心活动，以调整肛门神经反射、矫正功能障碍；它可以针对性的缓解盆底肌肉的过度收缩，改善盆底肌张力异常，双向调节肛管静息压提高直肠感觉阈值从而缓解疼痛[10]。因生物反馈为非侵入式治疗，患者普遍耐受度高，现已广泛运用于各类慢性疼痛类疾病的临床治疗中。但因患者自身个体存在差异，可能导致治疗敏感度也存在较大差异[11]。有研究表明，其有效率约为45%～79.6%[12]，因治疗有效率波动较大，常需采取其他多种疗法共同治疗。因此，寻找效果更佳的治疗方法尤为必要，采用中西医结合疗法有助于弥补生物反馈治疗的不足，应用上可选用针灸、中药坐浴、口服汤药等，疗效显著[13]。

龙华医院顾氏外科肛肠科治疗老年性FARP 的长期经验[14]认为：此病多因患者情志不畅，肝气郁结，气机不调，枢机不利，久之气阻湿滞、血瘀结于肛门，不通则痛。针对其肝郁气滞、血瘀的病机，可选用芍药甘草汤合甘麦大枣汤合用。芍药甘草汤（方药组成：白芍、甘草）出自《伤寒论》，方中芍药性苦、酸、微寒，取之滋阴养血，柔肝缓急，敛阴止汗，甘草性甘、平，补中缓急。二药相伍，酸甘化阴，柔肝和脾，缓急止痛,疏肝理气以和脾胃。本实验中患者均为60 岁以上的老年患者，多伴有情绪不稳、心神不宁，故加用甘麦大枣汤（方药组成：甘草、大枣、小麦），此方出自《金匮要略》，其方重用小麦取其甘凉之性，补心养肝，益阴除烦，宁心安神，甘草甘平，补养心气，和中缓急，大枣甘温质润，益气和中，润燥缓急。三药配伍，养心安神，和中缓急。综合二方,性味变为甘酸。甘能缓急,酸能增液,酸甘则可化阴,阴柔液旺进而阳亢之急自平[15]，故疼痛得以缓解。

本研究对比单纯生物反馈疗法与生物反馈联合芍药甘草汤合甘麦大枣汤的临床疗效，结果显示，观察组治疗后的总有效率、VAS 评分、肛门直肠压力均优于对照组，且患者的生活质量各维度评分升高，提示生物反馈联合芍药甘草汤合甘麦大枣汤不仅能有效缓解FARP 患者的局部疼痛症状，更能改善患者的不良情绪，有助于提高其生活质量。同时2 组均未见任何不良反应，由此说明芍药甘草汤合甘麦大枣汤口服并不会增加患者的安全风险。本研究表明使用生物反馈调节肛门局部功能，再加用芍药甘草汤合甘麦大枣汤口服，其临床疗效显著优于单纯应用生物反馈疗法。本研究将生物反馈联合芍药甘草汤合甘麦大枣汤结合用于治疗老年性FARP，效果显著，可明显减轻患者肛门疼痛，缓解肛门直肠压力，具有一定的临床意义，表明中医药在治疗FARP 领域有其不可替代的优势。今后在老年性FARP 的治疗中可以更多的将现代医学与中医药特色优势相结合，贯彻中西医结合的思路，形成疗法上的优势互补，进而提高治疗有效率，达到提高患者生活质量的目标。但是，受限于患者样本量较少，尚缺乏大样本量的验证，且两者联合作用的机制还有待基础实验研究进一步的揭示。下一步研究应扩大样本量及加强作用机制研究，为在老年性FARP的临床治疗上推广本方案提供更有力的证据。