解郁安神方联合耳穴对绝经后女性肾虚肝郁型失眠的影响

金富锐，黄立师，王晓轶，左圣兰，花琪

1.中国福利会国际和平妇幼保健院中医妇科，上海200030

绝经后妇女出现的睡眠障碍表现为入睡困难，入睡后易醒或者早醒，并伴有一系列自主神经系统功能紊乱症状，如潮热、多汗、焦虑、睡眠障碍或情绪低落等。这种失眠是女性绝经期后常见症状之一，其发生率51%～54%[1]。长期失眠会诱发或加剧患者的焦虑和抑郁等症状，降低患者的生活质量。目前，激素替代疗法是主流手段。但2006年MHT 在中国的使用率仅为1.4%[2]。中医药在治疗绝经期失眠具有强大的显著优势[3]。据此，中国福利会国际和平妇幼保健院在2018年7月—2019年12月采用解郁安神方联合耳穴疗法治疗更老年女性失眠，对解郁安神方联合耳穴的有效性及安全性进行评价，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 绝经后女性纳入标准为年龄40～60 岁，绝经1年以上。失眠的诊断标准参照美国精神科协会(APA) 所制定的《精神障碍诊断和统计手册》(DSMIV) 中失眠症的诊断标准，诊断要点如下：（1）主诉为入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量差；（2）每周至少发生3 次并持续1 个月以上；（3）过分关注失眠的后果；（4）失眠影响正常生活及工作。

1.1.2 纳入标准 （1）既往月经正常，绝经12 个月以上，年龄40～60 岁女性；（2）符合失眠症诊断标准；（3）符合绝经前后诸症肾虚肝郁型者；（4）匹兹堡睡眠质量指数>7 分者；（5）愿意配合治疗方案，签署知情同意书者；

1.1.3 排除标准（1）不符合上述诊断标准及纳入标准者；（2）精神疾病及在进入绝经期前既有常年失眠症病史者；（3）胶布过敏史；（4）严重肝肾功能异常；（5）未签署知情同意者。

1.1.4 剔除、脱落、中止及终止试验标准（1）剔除及脱落标准: 未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断者；纳入后未按试验方案规定治疗者。（2）中止试验标准:临床试验中出现严重不良反应或严重并发症者。（3）终止试验标准: 如无严重不良事件及不良反应，收集至研究截止日期时终止研究。

1.2 一般资料 所有病例均为2018年7月—2019年12月在上海交通大学附属国际和平妇幼保健院更年期门诊就诊的肾虚肝郁型围绝经期失眠患者，共计62 例。

1.3 治疗方法 患者服用解郁安神方：（酸枣仁15 g，远志9 g，生地15 g，夜交藤15 g，合欢花9 g，白芍9 g 混合服用，每剂煎出300 mL，分早晚温服），同时选单侧耳穴神门、肝、肾、心、皮质下，患者耳廓常规消毒，将耳穴压丸贴在以上耳穴处，嘱患者每日按压5 次，每穴每次按压30 s，注意睡前多按压，刺激适度，以局部产生酸或轻微胀痛感或耳廓轻微发热为佳，5 d 换对侧耳，上述解郁安神方联合耳穴使用3 个月，每1 个月随访1 次，3 个月为1 疗程，治疗期间无其他治疗失眠的医疗措施。

1.4 观察项目及方法

1.4.1 主要指标 睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量评分量表（PSQI）[4]进行评价。次要指标：改良Kupperman评分（KMI）、PHQ-9 抑郁症筛查量表（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）；分别于治疗前、治疗1 个月和治疗3 个月时进行上述指标评分。

1.4.2 不良反应 治疗全程观察并记录所有患者的不良反应。

1.5 疗效评定标准 参照国家卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》[5]中失眠症的疗效标准制定。痊愈：睡眠时间恢复正常，或夜间睡眠时间在6 h 以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h 以上，睡眠深度增加(睡眠时间增加至6 h，有时不足6 h，但自觉症状减轻)；有效: 症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h；无效：治疗后失眠无明显改善或反而加重。

1.6 质量控制 临床研究开始前，对本课题组成员进行同质化培训，专人负责量表记录，确保数据的真实性、准确性。

1.7 安全性评价 患者通过网络电话了解相关不良事件情况评价其临床安全性。1 级：安全，无任何不良反应。2 级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理，可继续治疗。3 级：有安全性问题，有中等程度不良反应，做处理后可继续治疗。4 级：因不良反应中止试验。

1.8 统计学方法 统计分析采用SPSS 25.0 进行数据分析。服从正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用配对 检验和独立样本 检验；不服从正态分布的计量资料则采用中位数(四分位数间距) 来表示；计数资料以例和百分率表示，采用配对样本卡方检验（McNemar），等级资料采用秩和检验。以<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 患者年龄42～58 岁，平均（49.8±5.5）岁；病程10～31 个月，平均（17.08±4.21）个月，治疗前PSQI、KMI、PHQ-9、GAD-7 评分变化均无统计学差异(>0.05)。

2.2 临床疗效比较 运用PSQI 评分量表，测得治疗3个月评分总有效率为96.77%，治疗1 个月评分总有效率为66.13%，3 个月的评分总有效率高于治疗1 个月，差异有统计学意义(<0.01)；KMI 评分，测得治疗3 个月评分有效率为87.9%，治疗1 个月评分有效率为39.7%，3 个月的评分总有效率优于治疗1 个月，差异有统计学意义(<0.05)；PHQ-9 评分，测得治疗3 个月评分有效率为81.0%，治疗1 个月评分有效率为43.1%，不同时间周期治疗失眠差异具有统计学意义(<0.05)，且3 个月的评分总有效率高于治疗1 个月；GAD-7 评分，测得治疗3 个月评分有效率为39.7%，治疗1 个月评分有效率为27.6%，不同时间周期治疗的临床疗效比较，治疗3 个月的评分疗效优于治疗1 个月，差异有统计学意义(<0.05)。见表1和表2。

表1 治疗1 个月和3 个月的PSQI 评分疗效比较[例(%)]

表2 治疗1 个月和3 个月的KMI、PHQ-9、GAD-7 评分疗效比较[例(%)]

2.3 PSQI 评分及变化情况 通过解郁安神方联合耳穴治疗1 个月后，患者的PSQI 总分及睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率评分均降低，差异具有统计学意义<0.01)。治疗后3 个月后，患者的PSQI 总分及睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率的评分较治疗1月均降低，差异具有统计学意义(<0.01)。见表3。

表3 治疗1 个月和3 个月的PSQI 评分变化情况比较(±s,分)

表3 治疗1 个月和3 个月的PSQI 评分变化情况比较(±s,分)

注：与治疗1 个月的评分相比，利用配对 检验，△<0.01

治疗周期 匹兹堡总分 睡眠质量 睡眠时间 睡眠效率1 个月3 个月9.79±3.00*6.68±2.32*△1.61±0.49*0.98±0.59*△1.71±0.49*1.10±0.62*△1.71±0.49*1.05±0.61*△

2.4 KMI、PHQ-9、GAD-7 评分及变化情况 通过解郁安神方联合耳穴治疗1 个月后，患者的KMI、PHQ-9、GAD-7 评分均较治疗前降低，差异具有统计学意义(<0.05)。治疗后3 个月后，患者的KMI、PHQ-9、GAD-7 评分较治疗1月均降低，说明在改善睡眠、焦虑、抑郁等临床症状方面治疗3 个月的疗效优于治疗1 个月，且差异具有统计学意义(<0.05)。见表4。

表4 治疗1 个月和3 个月的KMI、PHQ-9、GAD-7 评分变化情况比较(±s,分)

表4 治疗1 个月和3 个月的KMI、PHQ-9、GAD-7 评分变化情况比较(±s,分)

注：与第1 个月评分相比，采用配对 检验，△<0.05

治疗周期 KMI 评分 PHQ-9 评分 GAD-7 评分1 个月3 个月20.22±7.01*14.84±4.79*△6.52±2.96*4.67±1.90*△3.88±2.62*3.38±1.84*△

2.5 不良反应 治疗全程所有患者均未出现不良反应，安全性评价为1 级。

3 讨论

女性在更年期会出现不同程度的潮热汗出、焦虑、抑郁、失眠等症状，焦虑抑郁情绪与睡眠障碍互为因[6]，失眠也可诱发女性内分泌、心血管疾病[7]。本研究采用解郁安神方联合耳穴治疗失眠，该方选用合欢花，酸枣仁，远志，首乌藤，白芍，生地组方，旨在疏肝解郁，养心安神，以使肝肾和，气血调则卧安。方中合欢花味甘，性平，解郁安神，滋阴清心，可调和阴阳以安神；酸枣仁味甘，性平，养血安神，宁心柔肝，二者共为君药；首乌藤味甘，性平，养血安神，远志苦辛性温，为交通心肾之要药，二者共为臣药，使心肾相交，水火并济，阴阳调和；白芍味酸属肝，疏肝柔肝，使肝郁得舒，生地清热凉血，养阴生津，二者共为佐药。诸药合用，全方既可疏肝解郁，又可滋阴养血安神。

耳与人体经络有密切联系，早在《灵枢口问篇》记载：“耳者，宗脉之所聚也”，《灵枢九针十二原篇》中云“欲以微针通其经脉，调其血气”。通过王不留行籽刺激相应耳穴能够调节人体经络脏腑的功能，达到防病治病的目的。本研究耳穴选取神门、肝、肾、心、皮质下旨在行气活血，调和心肾，宁心安神。神门穴、皮质下能调控大脑皮层的兴奋而能镇静安神，作为失眠基础取穴，疗效确切[9]，心藏神，心气虚，神不定而寐不安；肝藏魂，肝血亏虚，则魂不定而寐不安；肾藏志，肾阴虚耗不能上济于心则寐不安，故取心、肝、肾三穴辅以补益肝肾，调和气血，从而有助于改善睡眠。

本研究采用解郁安神方联合耳穴治疗绝经后妇女失眠症，研究结果表明：该疗法可以显著改善绝经女性失眠的症状。提示解郁安神方联合耳穴治疗肾虚肝郁型绝经后妇女失眠具有疗效好、安全性高、无明显不良反应，治疗便捷等优点，同时对绝经后女性的焦虑、抑郁等症状有一定的改善，是目前治疗绝经后女性失眠的有效方法之一，值得在临床中广泛推广。