电针治疗老年非痴呆血管性认知损害的随机对照试验

岳虹妤，李珊珊，徐世芬，曹燕

上海中医药大学附属市中医医院针灸科，上海200071

脑卒中是常见的脑血管意外，约64%的卒中后患者会出现认知损害，其中1/3 可以发展为血管性痴呆（vascular dementia,VD），严重影响患者的康复及后续生活质量[1]。非痴呆血管性认知损害（vascular cognitive impairment-no dementia,VCI-ND）是VD 的初始阶段，是由血管因素导致的以注意力和执行功能受损、日常生活能力受累等为表现的早期认知功能损害，但尚未达到痴呆状态。目前西医主要使用多奈哌齐或盐酸美金刚等改善认知功能的药物，然而长期疗效尚不确定[2]。研究显示针灸可作为治疗VCI-ND 的一种替代疗法[3]，本研究通过电针治疗VCI-ND，观察其临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2018年1月—2019年6月，收集于上海中医药大学附属市中医医院针灸科门诊就诊的VCIND 患者70 例。通过SPSS 24.0 生成随机数字表，按1: 1 将患者分为观察组和对照组。研究期间观察组脱落3 例、对照组脱落5 例，最终完成62 例。年龄61～80 岁，平均（69.3±4.9）岁，其中男性29 例、女性33 例。本研究通过上海中医药大学附属市中医医院伦理委员会审批（2017SHL-KY-03）。2 组受试者的年龄、性别和病程等一般资料差异均无统计学意义。见表1。

1.2 纳入标准 （1）年龄60～80 岁；（2）符合《血管性认知功能损害的专家共识》[4]中VCI-ND 的诊断标准；（3）同意参加研究，并签署书面知情同意书。

1.3 排除标准 （1）由精神疾病、酒精性痴呆、中枢系统炎性脱髓鞘疾病或药物滥用等其他原因引起的认知功能损害；（2）合并有心、脑、肝、肾、血液等严重内科疾病；（3）近1 个月内参加其他临床医学试验。

1.4 样本量计算 样本量估算基于2 组间主要评价指标蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）评分的差值，参考前期研究结果[11]，治疗前后针刺组与假针刺组MoCA 变化值为3.22 分和1.97 分，标准差均为1.5，设=0.05、=0.1，通过PASS15.0 软件计算得出每组样本量为32。按照10%的脱落率，则单组需样本量35 例，2 组共70 例。

1.5 治疗方法 2 组均接受相同的基础干预治疗，对与VCI-ND 治疗无关的药物如降压药、降糖药或降脂药等不做严格限制，按平素剂量服用。禁用可能对VCIND 有治疗作用的益智类药物如乙酰胆碱酯酶抑制剂或谷氨酸受体拮抗剂等。

1.5.1 观察组 患者佩戴眼罩，皮肤常规消毒。取百会、印堂、四神聪、神庭、脑户、人中、风池（双）、神门（双）、内关（双）和三阴交（双）。百会、印堂、四神聪、神庭、脑户、人中及内关使用0.25mm×25mm毫针；风池、神门及三阴交使用0.25 mm×40 mm 毫针，套管针敲击进针刺入皮下。患者取坐位平刺脑户穴，针尖沿正中线向下刺入10 mm。取仰卧位平刺百会、神庭和四神聪穴，沿前正中线向后进针10 mm。印堂穴提捏皮肤向鼻尖方向平刺10 mm；风池穴向鼻尖方向刺入15 mm；人中穴向上平刺10 mm；神门穴直刺10 mm；三阴交和内关穴直刺20 mm。所有腧穴均予平补平泻法，得气后通过电针仪（上海华谊，BT701-1B）连接印堂与百会，采用连续波型，频率3 Hz，强度以患者耐受为宜。留针30 min，3 次/周，共治疗8 周。

1.5.2 对照组 操作环境、取穴与进针方式均与观察组相同，采用德国产Streitberger 安慰剂假针，该平头针触碰皮肤遇阻后可自行缩回针柄，但受试者仍有针刺感，视觉上也如针刺入皮肤[5]。印堂与百会针体固定处连接电针，强度调零。留针时间和治疗频次均同观察组。

1.6 疗效观察 分别于治疗前和治疗8 周后，通过MoCA、简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination,MMSE）和改良Bathel 指数量表（modified Barthel Index,MBI）进行疗效观察。

表1 2 组一般资料比较

1.6.1 MoCA[6]主要评估抽象思维、语言、记忆和执行等。总分30 分，≥26 分为正常，<26 分提示存在认知损害。认知功能损害越严重者，得分越低。

1.6.2 MMSE[7]评定领域主要包括时间和地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言以及视空间。总分0～30 分，文盲≤17 分；小学≤20 分；中学（包括中专）≤22 分；大学（包括大专）≤23 分提示痴呆。

1.6.3 MBI[8]总分100 分，分为良、中和差3 个等级。≤20 分为生活完全依赖；21～40 分为重度功能障碍，生活依赖明显；41～59 分为中度功能障碍，生活需要帮助；60～99 分为轻度功能障碍，生活基本自理；100 分为正常。

1.7 安全性评价 记录试验过程中出现的头晕、血肿、疼痛等不良事件，并分析可能原因。

1.8 统计学分析 采用SPSS24.0 对数据进行统计分析。计量资料若呈正态分布以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本检验；若呈偏态分布则以中位数（四分位数）表示，采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例（%）表示，采用检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组MoCA 评分比较 治疗前，2 组MoCA 评分差异无统计学意义。治疗8 周后，2 组MoCA 均升高，观察组MoCA 评分高于对照组（<0.01），且治疗前后观察组MoCA 评分差值大于对照组（<0.01）。见表2。

表2 2 组MoCA 评分比较（分）

2.2 2 组MMSE 评分比较 治疗前，2 组MMSE 评分差异无统计学意义。治疗8 周后，2 组MMSE 均升高，观察组MMSE 评分高于对照组（<0.01），且治疗前后观察组的MMSE 差值大于对照组（<0.05）。见表3。

表3 2 组MMSE 评分比较（分）

2.3 2 组MBI 评分比较 治疗前，2 组MBI 评分差异无统计学意义。治疗8 周后，观察组MBI 评分升高，对照组MBI 评分降低，但差异均无统计学意义。2 组治疗前后的MBI 差值，差异无统计学意义。见表4。

表4 2 组MBI 评分比较（分）

2.4 2 组安全性评价 研究过程中，2 组共出现不良反应4 例。观察组出现皮下血肿2 例，予干棉花按压，1 周后血肿均消退；1 例患者出现头晕，嘱患者平躺休息，15 min 后好转。对照组头晕1 例，嘱其休息片刻后好转。4 例患者均未退出试验。2 组不良事件发生率差异无统计学意义（9.38% vs 3.33%，=0.203，=0.652）。

3 讨论

近年来，脑血管疾病导致的血管性认知损害患病率逐年增高[1]，但目前对于VCI-ND 的发病机制并未完全阐明。VCI-ND 的发病可能与胆碱能系统、氨基酸神经递质紊乱、氧化应激、炎症反应及神经细胞的凋亡有关[9]。研究显示，针刺可以抑制促凋亡基因Bax 的表达，上调抗细胞凋亡基因Bcl-2 水平，减少凋亡细胞的数量，从而改善VD 模型大鼠的记忆能力[10]。也有学者认为，针灸可能通过增强脑内葡萄糖代谢、改善脑循环，影响VD 大鼠脑内糖代谢的酶蛋白表达和活性，继而改善认知[11]。

课题组前期研究显示，针刺百会、四神聪和神庭等能提高老年轻度认知损害患者的MoCA 和MMSE评分[12]。目前，临床上针灸治疗认知损害时常取督脉腧穴，其中百会和神庭为高频选穴[13]。针刺百会能提高血管性认知损害大鼠大脑皮层中超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶的酶活力，降低丙二醇和过氧化氢的含量，抑制氧化应激反应，改善大鼠的认知能力[14]。而电针刺激四神聪能加快颅内主要动脉的血流速度，提示针刺治疗可能通过增加脑血流量改善脑循环[15]。

近年来，针灸对VCI-ND 的临床疗效不断被验证。廖穆熙等[16]通过随机对照试验观察电针和尼莫地平干预VCI-ND 患者的疗效，结果显示电针组MoCA 评分提升幅度优于尼莫地平。本研究通过随机、单盲、平行对照研究，探讨电针治疗VCI-ND 的有效性及安全性。由于脑血管疾病会导致患者肢体活动能力不同程度下降，因此本研究在观察治疗前、后认知损害程度的同时，评估患者日常生活活动能力的变化。结果显示，治疗8 周后2 组患者的MoCA 和MMSE 评分均升高，可见2 种治疗方法均能提高患者的认知水平，对照组产生疗效的原因考虑为基于针灸的安慰剂效应[12]。观察组干预后MoCA、MMSE 评分及干预前后的评分差值均高于对照组，说明排除了针灸的安慰剂效应后电针对改善认知损害有一定疗效。试验过程中MBI 评分变化幅度较小，考虑本研究纳入的患者大多能够配合完成针灸治疗，治疗前生活基本能够自理，因此电针治疗后患者的日常生活活动能力未见明显改善。

整个研究过程中未发现严重不良事件，可见电针治疗具有较高的安全性。此次研究治疗过程中通过眼罩、屏风等成功实施了盲法，保证了研究的真实性和可靠性。研究结果为电针治疗VCI-ND 的有效性提供了一定的依据，但仍存在样本量有限、评价指标较为主观等问题。后期研究将在此次研究的基础上，进一步补充核磁共振、脑电图等，延长随访期限来评价针刺对VCI-ND 的长期疗效。综上，电针可以一定程度上改善老年VCI-ND 患者的认知损害程度，可能是一种安全、有效的方法。