基于德尔菲法的老年衰弱筛查量表研究

王一,叶博,闫慧慧,陈浩,保志军,傅华,陈洁,王姣锋,高俊岭

1.复旦大学公共卫生学院，上海200032；2.复旦大学附属华东医院老年科，上海市老年医学临床重点实验室，上海200040；3.国家老年疾病临床医学研究中心（华山），上海200040）

衰弱是一种与年龄相关的渐进的生理系统的衰退，导致内在能力受损，造成个体的极端脆弱性，从而增加一系列不良健康结果的风险，如住院、跌倒、死亡等[1-2]。由于全球老龄化进展快速，衰弱研究已成为老年学研究的热点。各国学者基于不同理论[3]开发出繁多提法不一、标准不同的量表[4]，然而目前尚无针对中国老年人群的衰弱量表。本研究使用德尔菲法[5]对老年衰弱筛查量表进行条目的筛选及修订，旨在为形成全面可靠、快速准确的老年衰弱筛查量表奠定基础。

1 资料及方法

1.1 筛查量表条目池的建立 检索国内外文献，立足于现有衰弱研究理论与国内外专家共识[4,6-7]，对现有的衰弱量表条目进行归类整理。通过普遍性原则和相关性原则精简条目，形成老年衰弱筛查量表的条目池，条目池中包括3 个一级指标，10 个二级指标，37 条目。

1.2 专家咨询法 按照专家咨询的要求邀请老年学、老年医学、护理和公共卫生等领域具备高级职称，从业至少10年的至少20 位相关专家进行咨询。

专家咨询问卷包括专家一般状况即收集专家基本信息，包括年龄、受教育程度、主要工作领域等；对指标的内容重要性与评价可行性进行5 级评分，同时请各位专家进行满分为100 分的内容重要性和评价可行性的权重评分；熟悉程度5 级评分，并按照系数为0.2 赋值；判断依据由“理论分析”、“实践经验”、“国内外同行经验”和“直觉”四方面组成，根据专家获取判断的依据大小进行3 级评分[8]。

1.3 统计学分析 数据运用Epidata3.0 进行双录入，并建立数据库，数据的整理及统计分析由SPSS 22.0 操作。其中专家的集中程度即指标评价，通过均数、标准差、变异系数和各个条目满分频率[9]进行描述。使用经验性权数法[10]计算一级指标的总权重，再分级计算二三级指标的组合权重[11]。计算德尔菲咨询法中专家积极系数、熟悉程度系数（Cs）、判断依据系数（Ca）、权威系数（Cr）和Kendall 协调系数（W）[9]，并运用卡方检验进行差异性分析。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究共邀请到27 位专家，其中25 位完成两轮咨询。专家的平均年龄为（55.5±8.7）岁，最长从业51年，最短13年，从业30年以上的专家有19 位，平均从业年限为（33.8±9.0）年，来自国内10 个省份，其中正高级职称的专家占绝大多数有22 名，占比88%，副高级专家3 位，占比12%；从事老年医学的专家数量最多，共18 位，占72%，其次是老年学32%（8 位）和公共卫生学25%（5 位），专家们擅长的领域还包括康复医学、护理学、神经科学、中医、外科学等，咨询专家的基本情况见表1。

表1 咨询专家基本情况

2.2 积极程度 两轮专家咨询皆下发咨询表27 份，回收25 份，专家的积极系数92.6%，有100%（25/25）的专家完成结构化问卷评分，另在第一轮有60%（15/25），第二轮64%（16/25）的专家提出评分之外的具体建议，专家的积极程度较高。

2.3 权威程度 第一轮专家咨询权威系数平均值为0.85，在13 个一二级指标的权威系数中，“精力”、“支持”为0.79。在调整条目后的第二轮专家咨询中，一二级指标的权威系数均高于0.8。

2.4 集中程度 第一轮所有指标的内容重要性的均值在4.5 以上、变异系数在20%以下，指标取舍主要依据可行性评分，其中“联系”的评分均值3.96，变异系数26%，“精神”的评分均值为3.96，变异系数19%。根据专家评分，按照内容重要性权重0.53，评价可行性权重0.47，将两类评分计算总权重。

第二轮专家咨询，各指标评分均>4，变异系数均<25%。按照内容重要性权重0.58，评价可行性权重0.42，将两类评分计算权重，所有条目初始权重均>4.2。

2.5 协调程度 第一轮咨询专家对内容重要性及评价可行性的协调系数W 分别为0.104、0.153，第二轮协调系数分别为0.107、0.154，协调系数经卡方检验差异有统计学意义，具有一致性，第二轮较第一轮专家咨询协调程度有所提升。

2.6 老年衰弱快速筛查评估量表的构建 根据两轮专家咨询中专家建议、各条目的统计得分以及本课题设计需要。本研究按照以下标准[12]对条目做进一步精简：均值<4.0 并且变异系数>0.25 的建议删除；均值<4.0 或变异系数＞0.25 应进行讨论。第一轮专家咨询根据删除标准和多位专家的建议删除了一级指标“社会衰弱”和11 个三级条目，并根据专家意见进行部分条目的文字表达的修改校对。第二轮专家咨询条目数据均符合测量学要求，两轮专家咨询达到信息饱和目的。

本研究初步纳入条目池3 个一级指标、10 个二级指标共37 条目，经过专家咨询，删除11 条目、包含4 条目的一级指标1 个并修改11 条目，终形成的量表含有2 个一级指标、8 个二级指标共22 条目。见表2。

表2 老年衰弱快速筛查量表条目

3 讨论

老年衰弱严重威胁人口健康，早期识别衰弱并进行有效的干预可以逆转衰弱并减少老年人死亡风险[13]。国际上已经出现了基于不同理论的不同衰弱量表，如衰弱指数、衰弱表型[14]、TFI、GFI、SEGA[15]等，这些量表有着很好的预测能力和临床使用价值[16]，但其区分能力并不理想，需要有更高预测能力的量表出现[17]。并且这些量表都是基于不同语言开发，适合相应国家的文化背景，面对目前的国际研究趋势和国内健康需求，亟待开发出一套针对我国老年人社会文化背景且全面易行的老年衰弱筛查评估量表[18]。

当前衰弱测量工具的研究中主要有三种类型：衰弱表型[14]、衰弱表型和衰弱整合模型。Freid 开发的衰弱表型仅有5 条[2]，但是通常情况下对于患者握力与步速的测量需要专门的工具以及场地，耗时耗力、不宜实施，不适合做大范围人群调查。2002年加拿大的Rockwood 等提出赤字累积理论并形成衰弱指数工具[1]，该理论的基本观点为个人的健康状况可以用他们一生中积累的健康缺陷数量来表示，通常采用多个量表及相关生物学指标，来测量不同器官系统发生健康缺陷的程度并量化，耗时耗力。Gobbens 等[2]在2010年提出衰弱的整合模式，包括三个功能模块（生理、心理和社会）和七个部分（力量、平衡力、营养状况、耐力、机动性、体力活动和认知），在此基础上发展了TFI、GFI 等多种基于多个维度的衰弱量表。

在条目池形成初期，课题组广泛阅读相关研究，对不符合我国文化背景的条目进行了修改与筛选。另外考虑到一段时间内我国老年群体的文化水平较低，本次专家咨询的过程中对量表的语言进行了反复推敲，并在量表形成的各个阶段邀请社区老人进行访谈，将量表的条目语言设置为简单直接的形式，降低发生条目理解偏差的风险。

通过对多个量表的对比研究显示适合运用于初级卫生保健的衰弱筛选工具应具有三个特征，即多维结构、快速简便和对负面结果的高精度风险预测[19]，本量表经过筛选后完全符合前两项特征。本量表的开发基于现有衰弱理论筛选出两维度：躯体与认知，与绝大多数研究相符。尽管衰弱量表开发的很多，但大多数基于过往的疾病、症状对老年人群的影响。因此，本研究立足于功能发挥，弱化如TFI，FRAIL 等量表中对疾病和症状的累积情况的过度关注，而是从公共卫生角度，着眼于老年群体的视、听、肌力与认知等功能发挥的完好，符合WHO 健康老龄化的概念，为衰弱提供新思路与具体的衡量条目。

条目筛选是量表开发的核心，虽然德尔菲法是一种公认且成熟的指标筛选办法，但需要使用包括定量和定性的研究方法来补充相应的信息[20]。本研究中采用基于器官功能发挥的观点衡量衰弱的发生，此观点是否具有足够的预测性也需要进一步检验。因此本量表在完成两轮专家咨询后，将进行调查对象认知访谈和信效度评估，完善量表条目筛选。并继续进行与经典量表测量结果的横向比对和对于老年不良健康结局预测性的纵向研究。