新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下消化内镜感染防控的研究进展

刘俊玲

天津医科大学总医院消化科，天津 300052

随着我国新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）的疫情呈现临床表现隐匿、无症状感染者可传播、境外疫情蔓延、输入性病例形势严峻等流行病学特点，疫情防控进入常态化阶段。在封闭环境中胃肠镜检查时会长时间存在高浓度气溶胶，这种情况下极易造成气溶胶传播的可能。粪便及尿液对环境的污染可造成气溶胶或接触传播[1]。消化内镜检查需要密闭环境中医、护、患之间的近距离接触，胃镜检查中患者出现呕吐，肠镜检查中出现排气、排便等，以上情况极易出现携带病毒的飞沫或气溶胶扩散，导致消化内镜检查成为高风险的院内感染途径。为确保疫情防控常态化形势下的医疗质量和医、护、患安全，消化内镜检查中需要采取严格有力的感染防控措施。纵观该领域研究，疫情前期消化内镜检查感染防控领域的相关指南及临床研究结论分散，同时缺乏疫情后期即疫情防控常态化下消化内镜感染防控的总结性综述。现对新冠肺炎疫情防控常态化下消化内镜检查感染防控的研究进展进行综述，旨在为疫情防控常态化下传染病消化内镜诊疗的应急管理提供参考依据。

1 建立消化内镜诊疗管理机制

1.1 建立防控小组与内镜准入标准

按照《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜工作的指导意见》（以下简称“指导意见”）[2]，成立内镜中心的防控管理小组，并严格执行内镜准入标准，保证医患安全。一般情况下，高风险区域应暂停非急诊内镜诊疗工作，对确需急诊内镜诊疗患者，需先行排除新冠肺炎。中风险或低风险区域就诊患者，建议在做好新冠肺炎筛查的前提下开展消化内镜诊疗工作，先预约后诊疗，诊疗时需携带新冠肺炎相关检查结果及检查申请单等。《新冠肺炎疫情期间胶囊内镜诊疗工作指导意见》[3]指出，胶囊内镜检查具有器械一人一次性使用、无需麻醉、操作简便、检查室多为独立空间、检查与阅片可时空分离，医患交叉感染风险低。在新冠肺炎疫情防控期间，可酌情开展胶囊内镜检查。

1.2 积极做好全员培训

为安全有效开展内镜工作，必须做好医、护、患等相关培训及指导宣教工作。培训内容严格参照国家健康委员会发布的相关疫情指南、指导意见、工作通知等。国内调查研究显示，疫情期间部分专科护士对消化内镜洗消知识掌握不充分[4]。彭阳等[5]建议在手卫生、消毒及灭菌剂的选择使用等感控薄弱环节对专科护士进行感控强化培训。

1.3 保证工作人员健康上岗

严格落实体温检测制度，上岗人员每日工作前及结束后均要测量体温，并登记上报。对接触疑似患者或自身感觉身体不适的情况下，必须停止工作，由科室督导小组共同讨论后并上报院里专项工作组决定后续的工作安排。

1.4 做好防疫物资统筹

物资监管人员要详细登记并每日记录发放物资明细，做到防护物品精细化管理[6]，按照防控要求领取相应的物资，坚决避免浪费。

1.5 发挥院感监督作用

定期巡视，指导各岗位工作人员防护到位，按要求做好安全防护，随时查漏补缺，保证消毒物品、消毒液、消毒设备等完好备用。做好终末消毒及医疗废物处理的监管[7]。

1.6 建立应急预案机制

患者在检查过程中发现疑似者，应先就地隔离并上报相关感控部门，按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第八版）》[1]流程处理。如患者确诊，对所有接触过的人员按照要求安排隔离观察。陈阳等[8]报告中南大学湘雅三医院消化内镜中心建立疫情期间消化内镜诊疗及人员防护管理流程及应急预案，通过科学管理，安全完成急诊消化内镜诊疗106例，医、护、患均未出现交叉感染病例。河北省27家三级甲等医院的调查显示，新冠肺炎疫情期间消化内镜的检查量较去年同期降低46%，但是急诊消化内镜检查量有所攀升[9]。对于需急诊内镜但未排查新冠肺炎的患者，相关科室病房按照预设转运路线将患者转运至内镜中心，内镜中心应设置相对独立的诊疗操作间进行操作，有条件的建议使用负压操作间。诊疗操作间在患者进入之前做好相关准备工作，患者送至后立即手术，尽量缩短操作时间。手术尽量安排内镜中心非工作时间，当日内镜手术尽量减少相关人员，尽可能减少暴露风险。急诊内镜诊疗过程中工作人员防护级别按确诊患者标准进行。

2 消化内镜检查前的防控原则

2.1 门诊预检分诊制度

各医疗机构应遵照《医疗机构门急诊医院感染管理规范》（WS/T591-2018）[10]等规范的要求，结合本机构实际，制定并落实门诊常态化疫情防控方案。四川大学华西医院消化内镜中心建议患者及家属按照三级筛查制度，进行院前预检分诊、诊前诊区再查检、诊中三级筛查制度[11]。

2.2 非急诊预约及患者全程追溯制度

全面落实非急诊预约就诊制度[12]，对门诊量大、诊区内人流密集的医疗机构应逐步推行分时段预约就诊制度，避免患者聚集；有条件的医疗机构应大力推行互联网门诊，通过预约诊疗、分时段就医、线上咨询、慢病管理长期处方等方式，减少现场就诊量；充分利用信息化，优化就诊流程，坚持“一人一诊一室”，充分利用各类就诊、叫号、检查预约等系统，分流患者，避免患者在就诊大厅、候诊室聚集排队。

防控常态下的内镜检查者一定要先排除“新冠肺炎”疑似，近期从疫区来的患者要加做核酸检测，阴性者方可行消化内镜检查。要求所有患者及陪同人员进入候诊室要先进行手消毒，全程佩戴口罩。人与人之间保证1 m 以上的距离。设置单行路线。患者诊疗后进行追踪管理[13-14]，随访2周，监测患者有无发病，出现确诊或疑似病例应及时上报处理。

2.3 医护人员的个人防控管理

医护人员及内镜中心其他工作人员上下班监测体温，严格执行手卫生，内镜室属于高风险诊疗科室，所有岗位工作人员按《指导意见》[2]相应的标准防护。监督、指导工作人员正确穿脱、丢弃防护用品，避免交叉感染。

2.4 环境管理

检查区明确域划分清洁区、缓冲区、污染区[15]，标识清楚，有专人指导，设立医患单向通道，防止交叉感染。每个检查室都要配备一台空气消毒机，确保消毒到位。通风条件差的可以同时配备空气滤过器，减少空气中飞沫及气溶胶的传播。

3 消化内镜检查过程的防控管理

3.1 消化内镜检查中的工作人员防护

严格落实体温检测及手卫生制度。操作间人数限制到最低数量。严格按照《指导意见》[2]做到标准防护。确诊新冠肺炎或疑似感染者诊疗区应穿戴工作帽、医用防护口罩（N95）、工作服、防护服、全面型呼吸防护器（有条件时）、手套（双层）鞋套、防护靴套，并建议在负压操作间完成操作。对于已排除新冠肺炎的患者，内镜诊疗操作的医护人员及麻醉师等技师着工作服，佩戴医用防护帽，佩戴N95或医用外科口罩，防渗透隔离衣，戴护目镜/防护面屏，戴双层灭菌乳胶手套，穿一次性防水鞋套等。洗消人员穿工作服、医用防护服、戴医用防护帽，着N95 及以上的医用防护口罩，戴护目镜/防护面屏，必要时加穿防水围裙、靴套。口罩潮湿、污染或佩戴超过4 h 及时更换。其他防护用品如破损或污染，应立即更换[16]。操作中，工作人员如暴露于患者体液、血液、分泌物等，应立即处理[17]。

3.2 患者的防护管理

患者进行初筛后并排除疑似后可以进行内镜检查，减少家属陪伴，家属不得进入检查室。一般胃镜检查的患者检查结束后应立即佩戴好口罩，肠镜检查的患者全程均要戴口罩[18]。无痛胃肠镜检查者可根据生命体征的情况酌情摘口罩。

4 消化内镜检查后的防控管理

每例患者检查结束后，均需按照《医疗机构环境物表清洁与消毒管理规范》和《医院空气净化管理规范》[19-20]进行检查室及医疗设备的终末消毒。

4.1 物体表面、空气和地面的消毒管理

①诊疗过程中使用医用空气消毒设备持续进行空气消毒。诊疗工作结束后，室内无人的情况下可采用3%过氧化氢、5000 mg/L 过氧乙酸或500 mg/L 含氯消毒剂消毒，或雾化/汽化过氧化氢消毒剂消毒，或紫外线消毒。②物体表面先使用符合规定的消毒湿巾或含氯消毒剂擦拭30 min后再用清水擦拭一遍。也可使用75%的酒精对诊疗设备进行擦拭消毒。有明显污染时须使用2000 mg/L 含氯消毒液处理后再进行常规处理。③地面可采用含氯消毒剂或二氧化氯进行擦拭消毒，作用30 min后用清水擦拭一遍。如有被血液、体液等污染的情况下，须使用2000 mg/L 含氯消毒液处理后再进行常规处理[19，21]。

4.2 内镜消毒灭菌管理

中高风险区域内镜再处理流程参照中华医学会消化内镜学分会《新型冠状病毒肺炎疫情形势下消化内镜中心清洗消毒建议方案》[21]。应尽可能选择一次性使用附件，一人一用一丢弃。必须重复使用的诊疗器械、器具和物品应严格遵循先消毒，再清洗、灭菌的原则。不建议床旁预处理，检查后的内镜应先放置双层黄色垃圾袋中，转运至洗消间，按照消毒-清洗-灭菌的顺序进行处理（软式内镜清洗消毒及灭菌流程见图1）。内镜先浸泡在0.20%～0.35%过氧乙酸或有效氯浓度（60±10）mg/L 酸化水中消毒5 min，用注射器将各管道内充满消毒剂，再进行常规消毒灭菌。清洗液一人更换，清洗槽和漂洗槽一用一消毒。每日清洗消毒结束后，对清洗槽、漂洗槽、灌流器和清洗刷等彻底清洗，并用含氯消毒剂或过氧乙酸消毒30 min后擦拭干净。洗消用后废水需用医疗废水消毒设备消毒后，方可排放入医院污水处理系统。低风险区域内镜再处理流程参照《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）[22]严格执行。胶囊内镜受检者穿戴的马甲式检查服归还后，采用紫外线照射，75%乙醇擦拭或臭氧消毒机等方式消毒，消毒前需取下便携式记录仪。便携式记录仪使用75%乙醇擦拭消毒，做到“一用一消毒”[3]。做好内镜洗消的质量监测及记录[22]。

图1 软式内镜清洗消毒及灭菌流程

4.3 医疗垃圾的管理

患者用后的医疗废物，必须严格按照医疗废物管理办法进行处理，并由专人收集管理。医护人员使用的口罩、帽子、隔离衣、鞋套等集中处理转运[7，23]。

5 小结

目前全国新冠肺炎疫情已经进入常态化防控阶段，为了保证在疫情期间安全开展消化内镜诊疗工作，消化内镜诊疗人员仍然需要做好个人防护，严格执行标准预防措施，做好消化内镜检查前、中、后的感染防控闭环管理，为可能出现的秋冬季疫情做好应对准备，保障人民群众生命安全和身体健康[24-26]。