超声及MRI诊断妊娠期阑尾炎：Meta分析

唐苏丹，向春红，杨 全

(重庆医科大学附属永川医院放射科，重庆 402160)

妊娠期阑尾炎是常见非产科手术疾病[1]，如未能及时确诊并治疗，可能出现阑尾穿孔等严重并发症，最终造成无法挽回的后果，包括流产、早产和胎儿死亡等。受限于孕期的解剖及生理特征，目前及时诊断阑尾炎仍为临床难题[2]。超声无电离辐射，已被广泛用于诊断妊娠期阑尾炎，但存在一定局限性，如难以用超声探头压迫盲肠，特别是在妊娠晚期，显示正常阑尾的能力有限。MRI被认为是CT的替代方法，可用于临床检查疑诊妊娠期阑尾炎患者，但截至目前少见MRI对妊娠期阑尾炎的诊断效能的报道。本研究采用Meta分析方法综合评估超声与MRI对妊娠期阑尾炎的诊断价值，以期为精准诊断妊娠期阑尾炎提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索Cochrane Library、Pubmed、Embase、中国知网、万方医学网及维普数据库，检索时间从建库至2019年9月。英文检索词“pregnancy”“acute appendicitis”“ultrasound”“magnetic resonance imaging”；中文检索词“妊娠期”“急性阑尾炎”“超声”“磁共振成像”，并进一步检索最终纳入研究的所有参考文献。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①研究目的为评价超声和/或MRI诊断妊娠期可疑阑尾炎的准确率；②研究对象均为有相关临床症状、疑诊阑尾炎的妊娠期患者；③阑尾炎诊断金标准为病理结果或临床随访确诊结果；④可直接或间接获取诊断性试验的四格表原始数据，具体数据包括真阳性值(true positives, TP)、假阳性值(false positives, FP)及真阴性值(true negatives, TN)、假阴性值(false negatives, FN)。排除标准：①动物实验、个案报道、综述及文摘类研究；②数据库中重复检索到的研究；③非中英文研究。

1.3 文献筛选及资料提取 由2名放射科医师根据纳入及排除标准对文献进行筛选，如意见不同，则请第3名放射科医师参与，最后达成一致结论。提取资料包括研究类型、基本特征及四格表原始数据。

1.4 文献质量评价 由2名研究者根据诊断试验准确性质量评价工具(quality assessment of diagnostic accuracy studies， QUADAS)评价对所纳入研究的质量[3]：判定纳入研究中患者选择、指标检测、参考标准、流程和时间，判定结果包括“是”“否”“不清楚”，如均为“是”评为A级，如至少一项为“不清楚”且不含“否”评为B级，如任意项为“否”则评为C级。

1.5 统计学分析 采用Stata15.0、Meta-Disc1.4统计分析软件。以Spearman相关分析观察纳入研究是否存在阈值效应所致异质性，以I2值判断是否存在非阈值效应所致异质性。I2≤50%表明纳入研究不存在明显异质性，选择固定效应模型合并相应效应量；I2>50%表明存在明显异质性，以随机效应模型合并相应效应量；计算纳入研究的合并敏感度、特异度、似然比、诊断比值比，同时进行汇总受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线拟合分析，获得AUC。根据AUC值判断诊断效能，AUC<0.50为诊断效能过低而不存在临床应用价值，0.50～0.70为诊断效能较低，0.71～0.90诊断效能中等，>0.90诊断效能较高[4]。采用Medcalc19.1.1统计软件比较AUC。采用Deeks线性回归分析评价发表偏倚，P<0.01表明存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选及纳入研究特征 最终纳入19篇文献[5-23]，共2 379例妊娠期可疑阑尾炎患者。文献筛选流程图见图1。其中2篇[11,13]为前瞻性研究，余17篇均为回顾性研究；4篇[8,9,22-23]仅以超声诊断妊娠期阑尾炎，11篇[11-21]仅以MRI诊断妊娠期阑尾炎的文献有，4篇[5-7,10]采用超声及MRI诊断。提取资料见表1。

图1 纳入文献筛选流程图

表1 19篇纳入文献的基本特征及质量评价

2.2 Meta分析

2.2.1 异质性检验Spearman相关分析结果显示，超声诊断妊娠期阑尾炎的rs=0.67、P=0.07，MRI诊断妊娠期阑尾炎的rs=-0.26、P=0.34，均不存在明显阈值效应所致异质性；其I2分别为19.90%、32.80%，均不存在明显异质性。见图2。

图2 超声、MRI诊断妊娠期阑尾炎的森林图 A.超声； B.MRI

2.2.2 合并分析 超声与MRI诊断妊娠期阑尾炎的ROC曲线AUC分别为0.862 6、0.989 4(Z=7.41，P<0.001)，见图3。超声与MRI对妊娠期阑尾炎的诊断效能见表2。

图3 超声与MRI诊断妊娠期阑尾炎的ROC曲线 A.超声； B.MRI

表2 超声与MRI对妊娠期阑尾炎的诊断效能(95%CI)

2.3 发表偏倚 8篇超声研究不存在发表偏倚(P=0.44)；15篇MRI研究存在发表偏倚(P<0.01)。见图4。

图4 超声、MRI诊断妊娠期阑尾炎的Deeks漏斗图 A.超声； B.MRI

3 讨论

急性阑尾炎是妊娠期最常见的需要进行急诊手术治疗的疾病[24]。妊娠期子宫不断增大，导致孕妇阑尾解剖位置复杂多变。妊娠期阑尾炎临床症状不典型，加之妊娠期生理性白细胞增多，临床诊断阑尾炎非常困难，确诊率仅1/800～1/1 500[25]。既往研究[26]发现妊娠期阑尾炎穿孔率高于非孕人群。为降低孕妇及胎儿的潜在风险，及时准确诊断妊娠期阑尾炎非常重要。

近年来，影像学诊断妊娠期阑尾炎逐渐受到关注。临床常用影像学检查方法中，CT因具有电离辐射，用于诊断妊娠期阑尾炎存在一定限制；超声及MRI应用相对广泛[27]。本研究采用Meta分析方法比较超声与MRI对妊娠期阑尾炎的诊断效能，结果显示超声诊断妊娠期阑尾炎的敏感度、特异度、诊断比值比和AUC值为0.68、0.98、12.53和0.86，提示超声对妊娠期阑尾炎的诊断特异度高而敏感度较低，诊断妊娠期阑尾炎存在较高的漏诊率，原因可能与孕期肥胖及阑尾解剖位置发生变化有关，而肠道气体及操作者水平对诊断准确性也有一定影响[28-29]。MRI诊断妊娠期阑尾炎的敏感度、特异度、诊断比值比和AUC值分别为0.95、0.98、331.84和0.99，提示MRI对妊娠期阑尾炎的诊断敏感度及特异度均较高。MRI具有较高的软组织分辨率，加之采集速度较超声更快，采用运动伪影不敏感技术可有效减轻肠蠕动及呼吸运动伪影的影响，在阑尾及周围脂肪之间形成强烈信号对比，更好地显示阑尾。

本研究的局限性：①纳入的超声研究明显少于MRI研究，可能影响结果；②MRI研究存在发表偏移，增加结果偏倚的风险；③纳入文献以回顾性研究为主，且部分研究未提及是否采用盲法进行分析。

综上所述，MRI对妊娠期阑尾炎的诊断效能高于超声，可作为临床疑诊妊娠期阑尾炎患者的补充甚至首选检查。