氨甲环酸联合阿司匹林对老年人工全膝关节置换术围术期出血量、膝关节功能恢复及内皮功能的影响

平 伟，王 伟，宋 巍，李盼红，刘小娟

人工全膝关节置换术(total knee chloroplast, TKA)主要是通过应用假体代替患者受损软骨和软骨下骨，从而改善其膝关节功能[1-2]。由于TKA局部创口较大，围术期失血过多也会延缓切口愈合，严重影响患者预后。TKA手术过程中的创伤和炎症反应会使毛细血管通透性上升，导致血管内皮损伤[3]，继而增加静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的发生率。相关文献表明，氨甲环酸可有效控制患者术后失血量，降低并发症发生率，促进良好预后，但应用TKA易使血液处于高凝状态。阿司匹林可降低心脑血管疾病的发生。本研究旨在探讨关节腔内注射氨甲环酸联合阿司匹林对老年人工全膝关节置换术患者围术期出血量、膝关节功能恢复及内皮功能的影响。现报告如下。

1 资料及方法

1.1临床资料 选取2016年1月—2018年1月我院收治的行TKA的老年患者170例为研究对象。①纳入标准：年龄60～85岁；符合中华医学会骨科学分会制订的膝关节骨性关节炎相关诊断标准[4]；单侧发病；均为首次行TKA治疗；术前血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、凝血功能正常；术前双侧下肢超声诊断未发现血栓形成者；对本研究知情并签署同意书。②排除标准：存在凝血障碍、血小板异常等血液疾病者；美国麻醉医师协会(ASA)分级>3级者；存在氨甲环酸使用禁忌证；既往存在血栓栓塞疾病；7 d内使用过抗凝药物；存在严重器官功能不全者；对本研究药物过敏或已知有不良反应且无法耐受者；妊娠或哺乳期妇女；存在精神疾病或认知障碍者。按照临床治疗方法不同分为观察组和对照组，每组85例。2组性别、年龄、病程、体重指数、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 2组TKA患者一般资料比较

1.2治疗方法 2组均由同一组医师进行腰硬联合麻醉后行常规TKA治疗：采用髌旁内侧入路，暴露膝关节腔，去除骨赘，切除前后十字韧带及内外侧半月板。股骨截骨采用髓内定位，胫骨截骨采用髓外定位。依据假体类型选择不同的后倾角度，内外侧软组织及后方关节囊松解注意平衡屈伸间隙及内、外侧关节稳定性。采用后十字韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体(PFC-Sigma，美国)。手术在止血带下完成，压力设定为收缩压+150 mmHg。①观察组于关节囊缝合后,松止血带前向关节腔内注射氨甲环酸(紫光古汉集团衡阳制药有限公司,国药准字:H43021220)1 g+0.9%氯化钠注射液50 ml；并于术后给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字：H20120236)100 mg口服，1/d。②对照组于关节囊缝合后,松止血带前向关节腔内注射0.9%氯化钠注射液50 ml。并于术后12 h给予低分子肝素钙(兆科药业有限公司，国药准字：H10980166)2500 U皮下注射，此后调整为5000 U皮下注射，1/d。2组若术中失血量>150 ml/min，Hb<70 g/L时给予输血治疗。术后于关节腔内放置血浆引流管1根，术后12 h拔除。术前30 min及间隔12 h后使用头孢呋辛2.25 g预防感染。

1.3观察指标及方法

1.3.1失血量评估：评价手术后24 h引流袋内引流量，应用Nadler方程计算患者血容量后，根据红细胞压积的变化通过Gross方程计算总失血量。隐性失血量=总失血量-引流量。

1.3.2炎性因子及凝血指标：分别于手术前、术后72 h后均采集2组清晨空腹静脉血3 ml，离心，3000 r/min，10 min，取上清液进行检测。①以酶联免疫吸附法(Adlitteram Diagnostic Laboratories公司，酶标仪为anthos 2010型)检测Hb、C反应蛋白(CRP)、可溶性血栓调节蛋白(sTM)、E-选择素及血管内皮生长因子(VEGF)水平。②术中及术后3 h应用全自动生化分析仪(日立株式会社7060型)检测FIB、PT及APTT水平。

1.3.3关节功能评分及并发症：①应用美国特种外科膝关节评分法(hospital for special surger， HSS)[5]比较2组术后膝关节功能恢复情况，分值越低，恢复越差。②记录2组并发症情况：皮下瘀斑、切口感染、下肢VTE形成、脑梗死、肺栓塞等。

2 结果

2.1失血量比较 观察组总失血量、隐性失血量及术后24 h引流管引流量均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组TKA患者失血量比较

2.2HSS评分比较 2组术前HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后HSS评分均较治疗前上升，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组TKA患者HSS评分比较分)

2.3炎性因子及血管内皮功能比较 2组术前Hb、CRP、sTM、E-选择素及VEGF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后72 h的Hb、sTM、E-选择素、VEGF水平均下降，CRP水平上升，但观察组上述指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组TKA患者术前及术后72 h炎性因子及血管内皮功能比较

2.4术中及术后3 h凝血指标比较 2组术中及术后3 h的FIB、PT、APTT水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组TKA患者术中及术后3 h的FIB、PT、APTT水平比较

2.5并发症比较 观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组TKA患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

TKA已经成为多种中晚期关节疾病治疗的金标准。我国每年接受TKA的人数在15～20万，并呈显著增长趋势。由于老年患者身体功能衰退，且TKA手术创伤会引起纤溶亢进，从而导致纤维蛋白凝块溶解引起出血[6]。因此30%～50%的患者需要异体输血。氨甲环酸作为一种赖氨酸类似物，被引入作为减少围手术期失血量和异体输血需求的替代方案[7-9]。氨甲环酸可以通过阻断纤溶酶原与纤维蛋白的相互作用来抑制纤溶亢进，防止纤维蛋白凝块溶解，从而减少出血[10-11]。文献报道，氨甲环酸应用于全膝关节和髋关节置换术时效果显著[12-13]。由于氨甲环酸会加大患者VTE的发生率；且TKA须在止血带下进行，长时间使用可能会导致再灌注损伤的发生，血管内皮损伤增加；TKA术后会产生应激反应，可诱发炎性因子释放，以上因素加大了患者心脑血管和VTE的发病率，严重威胁了患者的生命安全[14]。相关文献指出，可在氨甲环酸治疗后12 h应用低分子肝素抗凝，并根据患者状况调节其用量[15]。皮下注射的给药方式使部分患者出院后用药依从性差，同时还可引起切口血肿、引流量增多及皮下瘀血等情况。阿司匹林对心脑血管疾病的防治价值已得到临床的认可，通过阻碍血小板和环氧化酶的结合位点，防治内皮血栓的形成，起到预防VTE的作用[16-18]。同时阿司匹林还可抑制内皮活化，动态平衡保护血管内皮细胞炎性损伤。

sTM、VEGF及E-选择素均是反映血管内皮细胞损伤的标志物。sTM主要是在炎性因子及酶降解作用下进入血液继而产生；因完整的内皮细胞并不会产生sTM，从而其可作为内皮细胞受损标志物[19]。VEGF是主要的血管生成促进因子，当血管发生炎症时会释放VEGF,刺激血管通透性与内皮细胞增生,引发周围血管出现水肿,使血管内皮受损[20]。E-选择素主要聚集在毛细血管，当机体发生炎症时，巨噬细胞及单核细胞均会释放炎性因子，随着E-选择素的不断升高，促使白细胞运动延缓，且与内皮细胞垂黏附，增加黏附风险[21-22]。内皮功能障碍相关研究表明，过度的CRP能够直接激活内皮细胞表达黏附分子并抑制一氧化氮的产生及释放，削弱内皮祖细胞功能[23]。本研究结果表明，与术前比较，2组术后72 h的Hb、sTM、E-选择素、VEGF水平降低，CRP升高，但观察组上述指标优于对照组。观察组术后皮下瘀斑、切口感染、肺栓塞、脑梗死及脑梗死等并发症发生率明显低于对照组。说明氨甲环酸联合阿司匹林可有效减少TKA围术期出血量，保护TKA老年患者的血管内皮细胞，减少炎性损伤，从而预防了并发症的发生，提高了预后。

本研究结果显示，观察组总失血量、隐性失血量及术后24 h引流管引流量均低于对照组；2组术后HSS评分均较术前明显升高，且观察组高于对照组；2组术中及术后3 h的FIB、PT、APTT水平比较差异均无统计学意义。表明氨甲环酸联合阿司匹林可有效减少TKA输血量及术后失血量，减低并发症发生率；同时可优化患者的凝血状态，预防VTE，且对膝关节功能具有改善作用。

综上所述，氨甲环酸联合阿司匹林应用于TKA老年患者，可有效减少围术期出血量，保护血管内皮细胞炎性损伤，预防VTE发生。