PCV与VTPC分别联合SIMV治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床研究

张玉岩，孙广斐，耿化晓，祝 珺，游 芳

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)也称肺透明膜病，其病因为肺表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)发育不全及肺结构发育不完善所致，NRDS在胎龄较小的早产儿中发病率高[1-2]。机械通气是治疗NRDS的重要方法，文献报道，传统压力控制通气(pressure-controlled ventilation, PCV)和同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)时，NRDS患者儿发生呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)及气漏综合征、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)等，不利于患儿的生命安全[3]。近年来有研究提出，采用容量目标压力控制(volume target pressure control, VTPC)作为新型机械通气模式对NRDS进行治疗，可明显缩短上机时间，对下一次的吸气压力进行反馈性调节，从而尽可能使呼吸道压力水平下调，减轻正压通气引起的气压损伤，减少BPD发生风险[4]。本研究主要分析了PCV+SIMV、VTPC+SIMV对NRDS患儿的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院2017年5月—2019年4月收治的NRDS患儿60例。①纳入标准：符合NRDS诊断标准[5]，且分级为Ⅲ～Ⅳ级；出生日龄在12 h以内且常规气管内滴入猪肺磷脂注射液200 mg/kg后仍需有创机械通气；患儿监护人对本研究知情同意并签署相关文件。②排除标准：出生时有窒息史或胎粪吸入综合征；合并先天性畸形/先天性遗传性疾病者；无自主呼吸或休克或合并多器官功能衰竭、出现持续肺动脉高压者；胎膜早破>24 h。按照呼吸机通气模式不同，分为观察组和对照组，每组30例。2组性别、出生时间、胎龄、NRDS分级资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经济宁医学院附属医院伦理委员会审批。

表1 2组NRDS患儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1常规治疗：①2组均采用PS替代疗法：猪肺磷脂注射液(批准文号H90402820，ChiesiFarmaceutici S.p.A.，规格1.5 ml:0.12 g)首次以200 mg/kg自气管逐渐滴入，之后每间隔12 h追加100 mg/kg，总剂量在300～400 mg/kg。枸橼酸芬太尼注射液1.0 μg/(kg·h)，静脉注射；同时给予抗生素抗感染、肠外营养、镇痛药物(枸橼酸芬太尼)镇痛等基础治疗方案。②给予心电监护及生命体征监测，维持患儿经皮血氧饱和度(saturationoxygen, TcSO2)维持在0.88～0.95或动脉血氧分压(partial pressure of oxygen, PaO2)维持在50～80 mmHg，酸碱值(pH)维持在7.30～7.45。2组均连续治疗4～5 d。

1.2.2观察组给予VTPC+SIMV模式：应用美国纽邦呼吸机e360有创机械通气。初始参数设置：吸氧体积百分比为25%～80%，潮气量5～8 ml/kg，吸气时间为0.30～0.35 s，呼吸频率为每分钟40～55次，压力限制为29.998 cmH2O，呼气末正压为4.998～6.997 cmH2O。

1.2.3对照组采用PCV+SIMV模式：应用美国纽邦呼吸机e360有创机械通气。初始参数设置：吸氧体积百分比为25%～80%，吸气时间为0.30～0.35 s，呼吸频率为40～55/min，吸气峰压为14.994～29.998 cmH2O，呼气末正压为1.998～6.997 cmH2O。2组均按照患儿实际情况对参数进行调整或进行其他处理，并在机械通气中对患儿的病情进行评定，若肺部病变改善较明显，且血气指标复常，肺功能有所好转，则将通气参数酌情调整。

1.2.4撤离有创机械通气的标准：患儿的自主呼吸较强、反应性好且吸氧体积百分比下降达30%、呼气末正压降达0.294 kPa、吸气峰压降达1.372 kPa或平均呼吸道压降至5.998～6.997 cmH2O，呼吸频率降为每分钟20次，且在1 h内患儿一般状况良好，血氧饱和度在正常范围，即可拔除气管，进行无创机械通气或加温加湿高流量空气，给予低浓度吸氧。

1.3观察指标及方法

1.3.1临床指标：记录2组治疗结束后机械通气各参数、氧疗时间、住院时间。

1.3.2血气指标：采用血气分析仪(南京普朗医用设备，型号：PL2200型)测定比较2组通气前、通气12、24、48 h 的PaO2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压/吸入氧体积分数(PaO2/FiO2)变化，记录4次血气指标监测中低碳酸血症发生率。

1.3.3炎性因子：采用酶联免疫吸附试验(试剂盒购自美国SIGMA公司)测定2组治疗前、后干扰素-γ(interferon-γ, IFN-γ)、白细胞介素-4(interleukin-4, IL-4)、IL-10水平。

1.3.4并发症：比较2组病死率及并发症发生情况[气胸、气漏、VAP、脑室内出血(intraventricular hemorrhage, IVH)、脑室周围白质软化(periventricular white matter softening, PVL)、在胎龄达36周时有无BPD]，诊断标准参考相关文献[6-7]。

2 结果

2.1机械通气参数及氧疗时间、住院时间比较 与对照组比较，观察组治疗结束时呼气末正压减低，吸入氧浓度增高，有创通气时间、住院时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗结束时吸气峰压及氧疗时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组NRDS患者治疗结束时机械通气参数及氧疗时间、住院时间比较

2.2血气分析指标比较 2组通气前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组通气后12、24、48 h时PaO2、PaO2/FiO2高于通气前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组通气后12、24、48 h时PaCO2低于前，且12、24 h时观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组间通气后48 h时PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。观察组低碳酸血症发生率为20.00%(6/30)，对照组为46.67%(14/30)，观察组低碳酸血症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组NRDS患者通气前和通气后12、24、48 h血气分析指标比较

2.3血清炎性因子水平比较 2组治疗前血清IFN-γ、IL-4、IL-10水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，2组治疗后血清IFN-γ水平降低，IL-4、IL-10水平增高，且观察组较对照组变化更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组NRDS患者治疗前后血清炎性因子水平比较

2.4临床转归及并发症发生率比较 2组各死亡1例(3.33%)，病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组VAP发生率低于对照组(P<0.05)，但2组气胸、气漏、IVH、PVL及BPD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组NRDS患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

NRDS常见于早产儿及出生体质量低于1.5 kg的新生儿中，病情可在短时间呈进行性加重，出现进行性呼吸困难，有较高病死率[8]。高潮气量可引起低碳酸血症，在NRDS患儿肺顺应性下降、气道阻力增加时，其潮气量降低，可出现通气不足而引起肺萎陷性损伤，继而诱发VAP及BPD[9]，因此为NRDS患儿选择合适的通气策略，避免通气相关肺损伤、脑损伤是改善预后的主要方法[10]。尽早应用无创支持通气是NRDS出生后呼吸管理共识，但仍有部分NRDS患儿因无创通气未成功而必须采取有创机械通气[11]。新生儿常用的通气模式有A/C、SIMV、IMV每次通气潮气量稳定性差，可引起肺过度扩张或通气不足，最终导致VAP，因而控制潮气量对降低VAP有重要意义[12]。VTPC是新型肺保护通气技术，能提供较稳定的潮气量，缩短上机时间，使气胸、脑室出血、BPD等并发症风险降低[13]。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗结束时呼气末正压减低，吸入氧浓度增高，有创通气时间、住院时间缩短。表明VTPC+SIMV可有效改善NRDS患儿机械通气参数，促进预后。可能是因为观察组采用的是VTPC+SIMV双控制通气模式，呼吸机内置智能控制系统，该系统是按照患儿的胸廓/肺顺应性与呼吸阻力等变化设定压力高限下对压力控制或压力支持水平进行自动调节，从而给予持续低气道压力的目标潮气量。呼吸机可自动连续监测胸廓/肺顺应性和容积/压力的关系，并依此调节下一次吸气压力水平，使呼吸道压力水平尽量降至最低，减少正压通气导致的气道损伤。此外医护人员可依据患儿具体情况直接设定所需要的潮气量，对患儿给予实时呼出潮气量监测，较好保证每次呼吸的潮气量稳定性，实现较好的氧合，减少肺损伤，其疗效较满意[14]。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组通气后12、24、48 h时PaO2、PaO2/FiO2增高，12、24 h时PaCO2减低；但2组通气后48 h时PaCO2比较差异无统计学意义。表明VTPC+SIMV对NRDS患儿血气指标的改善效果较PCV+SIMV更佳，可快速地缓解患儿呼吸困难症状，及时为其提供氧气以免产生呼吸衰竭症状，可减轻患儿痛苦，这与刘雪琴[15]的研究结论相近。在VTPC+SIMV模式下，呼吸支持能感应患儿自主呼吸引起的气流变化与呼吸道压力，从而给予通气气流，顺利完成通气。当患儿没有自主呼吸时可依靠呼吸机设定的呼吸频率、压力及吸气时间来完成辅助呼吸，减少呼吸道压力和气压损伤，较好地改善患儿动脉血气指标。PCV+SIMV模式下，难以完成潮气量与压力的自动调节，自主呼吸过强患儿也会发生高压力通气、通气过度及高容量通气，因此其血气改善不理想[16]。

Th1/Th2细胞因子失衡是炎症性疾病患者免疫状态紊乱的主要原因，而IFN-γ是由Th1细胞分泌的可促进炎性介质释放与炎症反应进展的细胞因子。IL-4、IL-10则由Th2分泌，具有较典型的抗炎作用[17]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后血清IFN-γ水平降低，IL-4、IL-10水平增高，与张利[18]的研究结果相似，表明VTPC+SIMV通气模式可有效促进Th1/Th2细胞因子平衡，使患儿免疫功能恢复正常。可能是因为VTPC+SIMV模式中，在设置VTPC后，SIMV所设置的呼出潮气量经呼吸道峰传送，有利于提高吸气容积，减少过度补偿漏气，呼吸机在该模式下也能随时调节下次呼吸时的吸气压力，从而减轻气道及免疫损伤，这是PCV+SIMV模式难以实现的[19-20]。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组VAP发生率降低，有创通气时间缩短。提示有创机械通气中VAP的发生与有创机械通气时间和镇痛镇静剂的使用有密切关系，与既往文献研究一致[21-22]。本研究结果同时显示，2组PVL、BPD发生率比较差异无统计学意义，与刘郴州等[23]研究结果不符，可能和本研究的样本量较小及早产儿并发PVL的病因较多有关。既往文献报道，低碳酸血症和PaCO2的频繁波动为诱发IVH和PVL的重要因素，CO2的排出和潮气量、呼吸频率有显著关系，合适的潮气量有利于维持PaCO2稳定，从而使低碳酸血症的发生风险减少[24]。本研究结果显示，观察组低碳酸血症发生率较对照组低，表明VTPC+SIMV模式可以维持合适的潮气量，有效降低NRDS患儿低碳酸血症的发生率，建议结合呼吸机性能特征优选VTPC模式。本研究结果显示，2组治疗后28 d病死率、气胸、气漏、IVH、BPD发生率比较差异无统计学意义，因此两种通气方式对NRDS患儿的神经发育、支气管发育影响比较差异均无统计学意义。Stefanescu等[25]在对比VTPC与PCV治疗早产儿NRDS的疗效时也发现，VTPC可使机械通气时间缩短，从而减少近期并发症发生风险，但对远期神经系统发育的影响比较差异无统计学意义。Razak等[26]报道，随访至18个月时，两种通气方式对NRDS患儿的神经发育结局影响比较差异无统计学意义。

综上所述，VTPC+SIMV、PCV+SIMV两种通气模式治疗NRDS均有较好效果，其中VTPC+SIMV在缩短机械通气时间，改善血气指标及下调炎性因子水平、减少VAP发生风险方面更有优势。