介入栓塞术治疗颅内破裂前循环微小动脉瘤的临床疗效和安全性

俞国松 阮善平 胡小铭 赵志新 泮双军 杨松

[摘要] 目的 探討介入栓塞术治疗颅内破裂前循环微小动脉瘤的临床疗效和安全性。 方法 回顾性分析2018年2月至2019年3月在我院应用介入栓塞术治疗的破裂前循环微小动脉瘤患者14例的临床资料，应用术后即刻造影后Raymond分级、随访复发率及改良Rankin量表评分评估手术疗效，以围术期手术相关并发症发生率及随访复查载瘤动脉狭窄、弹簧圈脱出发生率评价手术安全性。 结果 14例患者中，应用单纯弹簧圈栓塞12例，支架辅助栓塞1例;术后即刻造影示致密栓塞9例（64.3%），瘤颈残留4例（28.6%），手术失败1例;患者围术期均未发生手术相关并发症;术后3～6个月随访结果显示，完全闭塞11例、弹簧圈袢部分脱出至载瘤动脉1例、瘤颈残留1例。患者术后6个月mRS评分均为0～1分。 结论 颅内前循环破裂微小动脉瘤患者应用介入栓塞术治疗安全有效。

[关键词] 破裂;微小;动脉瘤;介入

[中图分类号] R743.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）07-0066-04

The clinical efficacy and safety of interventional embolization in the treatment of intracranial ruptured anterior circulation microaneurysms

YU Guosong1   RUAN Shanping1   HU Xiaoming1   ZHAO Zhixin1   PAN Shuangjun1   YANG Song2

1.Department of Neurosurgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou  317000， China; 2.Department of Radiology， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou   317000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and safety of interventional embolization in the treatment of intracranial ruptured anterior circulation microaneurysms. Methods The clinical data of 14 patients with ruptured anterior circulation microaneurysms treated by interventional embolization in our hospital from February 2018 to March 2019 were analyzed retrospectively. The curative effect of the operation was evaluated by Raymond grading after immediate postoperative angiography， the recurrence rate during follow-up and scores of modified Rankin scale （mRS）. The safety of the operation was assessed by the incidence rate of perioperative operation-related complications and the incidence rate of parent artery stenosis and spring coil prolapse during follow-up and reexamination. Results Among the 14 cases， 12 cases were embolized with spring coil alone， and 1 case was embolized by the assistance of stent. Immediate postoperative angiography showed that 9 cases had pyknotic embolization（64.3%）， 4 cases had residual aneurysm neck （28.6%） and the operation of 1 case had failed. There were no operation-related complications during the perioperative period. Follow-up at 3 and 6 months after operation showed that 11 cases had complete occlusion， 1 case had partial prolapse of spring coil loop， and 1 case still had residual aneurysm neck. The mRS scores of the 6 months after the operation kept being 0-1 point. Conclusion Interventional embolization treatment is safe and effective for intracranial ruptured anterior circulation microaneurysms patient.

[Key words] Rupture; Micro; Aneurysm; Interventional

在2005年发表的国际蛛网膜下动脉瘤研究（International sub-arachnoid aneurysm trial，ISAT）报告中已证实，介入栓塞治疗破裂动脉瘤的效果优于开颅夹闭，但该试验中并未评估瘤体直径≤3 mm的动脉瘤的治疗问题[1]。临床中多将瘤体最大直径≤3 mm的这一类动脉瘤统称为颅内微小动脉瘤，此类动脉瘤因瘤腔小、壁薄，具有手术难度大、风险高等特点[2-4]。随着介入材料和技术的不断发展，介入治疗颅内破裂微小动脉瘤越来越被临床工作者所接受，其相关并发症也越来越少，但依然面临微导管到位困难、微导管不稳定、弹簧圈不稳定、术中易破裂等挑战。前循环是颅内破裂微小动脉瘤的常见发生部位，主要包括脉络膜前动脉、前后交通支动脉、大脑前动脉、中动脉及分支。本研究旨在回顾性分析我院收治的颅内破裂前循环微小动脉瘤介入治疗患者的临床资料，以探讨和评估该治疗方式的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续回顾性分析2018年2月至2019年3月在我院应用血管内介入栓塞术治疗的破裂前循环微小动脉瘤患者14例的临床及影像学资料，所有患者均经病史及头颅CT确诊为自发性蛛网膜下腔出血，脑血管造影明确出血原因为颅内前循环动脉瘤破裂，且动脉瘤瘤体最大直径≤3 mm（如瘤体为分叶状或伴有子囊，则选择较大的主瘤体进行测量），排除夹层动脉瘤或血泡样动脉瘤。收集的临床资料包括年龄、性别、既往史（仅包括高血压病、糖尿病、高脂血症、脑血管病史及吸烟史）、入院时Hunt-Hess分级、围术期手术相关并发症、术毕即刻Raymond分级、随访复发率及改良Rankin量表评分情况，影像学资料包括基于头颅CT的Fisher分级、动脉瘤位置、动脉瘤最大直径及瘤颈宽度。

1.2 方法

患者行气管插管全身麻醉后，采用Seldinger技术经右股动脉置入6 F股动脉鞘，以5 F造影导管行责任侧颈内动脉三维造影，在三维重建影像中测量动脉瘤最大径、瘤颈宽度、载瘤动脉直径，选取最佳工作角度，并制定栓塞方案。静脉注射50 U/kg体重的肝素进行全身肝素化，每隔1 h加注1000 U肝素。在路图和导丝引导下，将6 F导引导管置入责任侧颈内动脉平第一颈椎下缘水平（如患者路径血管弯曲，则应用70/90 cm长鞘及105/115 cm颅内支撑导管Navien），加压肝素生理盐水持续滴注。Echelon10/Headway17微导管经塑形后，在工作路图下经Synchro2/Traxcess 14导丝引导置入动脉瘤腔内，根据动脉瘤大小、形态、分支血管等情况填塞弹簧圈，工作位造影明确填塞满意后解脱弹簧圈，并根据造影结果评定Raymond分级。最后行标准正侧位造影，评估载瘤动脉及各分支血管通畅情况。如动脉瘤颈过宽，考虑单纯弹簧圈栓塞不能成功的病例，采用支架辅助，并根据载瘤动脉近远端直径、弯曲程度、动脉瘤颈宽度选择合适的支架。本研究有1例患者选用Lvis支架辅助，该患者手术开始前应用阿司匹林300 mg及硫酸氢氯吡格雷300 mg塞肛;支架经Headway 21导管输送至载瘤动脉远端后，行半释放技术辅助填塞动脉瘤;支架半释放后，经导引导管缓慢推注8 mL盐酸替罗非班注射液;术后管注或口服硫酸氢氯吡格雷75 mg及阿司匹林100 mg，分别持续6个月及1年。

1.3观察指标及评价标准

应用术后即刻造影后Raymond分级、术后随访复发率及术后6个月改良Rankin量表评分评估手术疗效，以围术期手术相关并发症发生率及术后3～6个月复查载瘤动脉狭窄、弹簧圈脱出发生率评价手术安全性。围术期手术相关并发症包括术中动脉瘤再破、术中血栓事件、严重血管痉挛、弹簧圈逃逸等。术后3～6个月复查均选择住院行脑血管造影及三维重建评价复发率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，本研究为描述性研究，計量资料用（x±s）表示，计数资料用[n（%）]表示。

2 结果

2.1 14例破裂前循环微小动脉瘤患者的一般资料

共纳入破裂前循环微小动脉瘤患者14例，男3例，女11例;平均年龄（56.86±8.55）岁;合并高血压病6例，糖尿病1例，吸烟史3例;病灶位于前交通段8例，后交通段3例，大脑前动脉A2分叉部1例，大脑中动脉M1段1例，大脑中动脉M2段1例;Hunt-Hess分级1～3级;Fisher分级2～3级13例，4级1例。

2.2临床疗效评价

14例患者中，单纯弹簧圈栓塞13例，手术失败1例（大脑中动脉M1段动脉瘤，因微导管撤出过程致弹簧圈袢松动不稳定，改用支架辅助栓塞）。术后即刻造影显示，致密栓塞（Raymond 1级）9例（64.3%），瘤颈残留（Raymond 2级）4例（28.6%）。患者围术期均未出现再出血、血栓事件等手术相关并发症。术后3～6个月随访中，动脉瘤完全闭塞11例，术后即刻Raymond 1级1例出现弹簧圈袢部分脱出至载瘤动脉，瘤颈残留1例，但无需再次手术。术后6个月mRS评分均为0～1分，其中0分7例，1分6例（主要表现为间断性头痛）。

2.3安全性评价

14例患者中，除大脑中动脉M2段微小动脉瘤患者1例因微导管无法到位致手术失败外，13例均未出现手术相关并发症。有1例患者在术后第8天出现一侧肢体短暂性活动障碍，外院门诊查颅脑MRI未见明确梗塞灶，考虑TIA，未做进一步处理，于术后3个月来院复查，脑血管造影显示弹簧圈袢部分脱出至患侧A2段，瘤体部分显影，但患侧A2段显影良好，建议再次手术，家属要求继续观察。

3讨论

本研究中，颅内微小动脉瘤定义为瘤体最大直径≤3 mm的动脉瘤，与大部分文献一致[5-8]。对于颅内破裂微小动脉瘤，不论采用开颅夹闭还是介入栓塞进行手术治疗，均存在一定难度。因微小动脉瘤体积小且壁薄，采用介入栓塞时容易发生微导管到位困难、导管系统不稳定、微导管顶端或弹簧圈顶破瘤体、弹簧圈逃逸等[9-10]。开颅夹闭同样充满挑战，一方面因动脉瘤壁薄，夹闭过程中容易撕裂;另一方面因动脉瘤体太小，易致夹闭后分支血管狭窄或闭塞[11]。因此，在开颅夹闭还是介入栓塞更合适治疗颅内破裂微小动脉瘤的问题上一直存在争议，尤其是位于前循环的破裂微小动脉瘤。随着近年来介入材料和栓塞技术的不断进步和发展，颅内破裂微小动脉瘤经介入栓塞治疗的手术疗效及安全性得到了显著提高[12]。有研究尝试采用双支架重叠释放、液体栓塞剂等方法，以提高栓塞效果、减少术中破裂等并发症的发生，但同时也导致了其他的手术风险，如使用支架需进行抗血小板治疗，因弹簧圈填塞后血栓形成的时间无法预测，抗血小板治疗后会大大增加再破裂风险，尤其是破裂动脉瘤[11]。因此，对于颅内破裂微小动脉瘤的介入栓塞处理通常采用弹簧圈单纯栓塞，除非单纯栓塞难以完成，或出现弹簧圈脱出、逃逸等情况。

通过回顾性分析2018年2月至2019年3月在我院应用介入栓塞术治疗的破裂前循环微小动脉瘤患者14例的临床资料，颅内前循环破裂微小动脉瘤患者应用介入栓塞术治疗安全有效。14例患者中，有9例（64.3%）在术后即刻达到致密栓塞，且术后3～6个月的随访中，除1例出现弹簧圈袢部分脱出至载瘤动脉外，其余患者均无复发;术后即刻瘤颈残留的患者中，仅1例仍有瘤颈残留，但不需再次手术;13例患者术后6个月的mRS评分均为0～1分，与Anokwute等[13]的研究结果一致。Anokwute等[13]的研究纳入应用单纯弹簧圈栓塞的颅内破裂微小动脉瘤（≤3 mm）患者20例，平均动脉瘤最大径为2.4 mm，致密栓塞率为60%（12例），瘤颈残留7例（35%），栓塞失败转为夹闭1例;在平均时间为139 d的随访中，术后即刻致密栓塞的患者无1例复发，瘤颈残留的患者无二次栓塞的情况，mRS评分为0分的患者10例（50%）;术后即刻瘤颈残留率较高，但随访结果显示，部分术后即刻瘤颈残留的动脉瘤已完全闭塞，且未见复发病例，即疏松填塞所致的低完全闭塞率并未增加随访中的动脉瘤复发率[14-16]。这可能与微小动脉瘤的体积有关，弹簧圈在小体积动脉瘤内更易干扰和改变其血流动力学，诱导血栓形成及瘤颈内膜化[17]，故疏松填塞技术被越来越多地应用于颅内破裂微小动脉瘤的栓塞治疗中。

本研究纳入的所有病例在栓塞术中均未出现动脉瘤再破、载瘤动脉血栓形成、严重血管痉挛等术中并发症，安全性较高。Mansour等[16]的研究结果显示，9例经介入治疗的微小动脉瘤（直径2～3 cm）患者中，1例出现术中破裂。Yin等[18]的研究比较了介入栓塞治疗的破裂微小动脉瘤（≤3 mm）21例和破裂小动脉瘤（>3 mm，<7 mm）64例的治疗结果，所有患者术中均无再次破裂出血及血栓事件发生。但本研究中有1例破裂前交通微小动脉瘤在术后出现了弹簧圈袢部分脱出至患者大脑前动脉A2段的情况，该破裂前交通动脉瘤为相对宽颈，在术中只应用了1枚弹簧圈，弹簧圈结构较疏松，但即刻造影显示已无造影剂进入，故未再继续填圈;当时建议再次行支架辅助下弹簧圈填塞，一方面可以将脱出的弹簧圈袢贴在血管壁上，另一方面可以在支架辅助下填塞剩余的瘤体，但患者及家属因风险高且未再出现相关临床症状选择继续观察。术后弹簧圈袢脱出的原因，考虑可能与动脉瘤高颈体比及弹簧圈的选择、填塞数量有关。在微小动脉瘤的栓塞中，为减少术中破裂率，通常会选择相对稍小且短的弹簧圈，但高颈体比的动脉瘤需警惕弹簧圈脱出;且单独一枚较短的弹簧圈在瘤体内难以保证其结构稳定性，而如果有另一枚弹簧圈与其相互缠绕，或许可避免脱出，但填塞第2枚弹簧圈的操作也会增加第1枚弹簧圈脱出的风险。对此，有研究将双微导管技术应用于微小破裂动脉瘤的介入治疗上，但双微导管到位的难度将进一步增加[19]。

在颅内破裂前循环微小动脉瘤的介入治疗中，本研究总结了一些技术经验，以减少手术并发症的发生率，如在微导管到位过程中尽可能不让微导丝进入动脉瘤腔，以微导管缓慢滑入瘤腔为最佳，因为微小动脉瘤体积小，微导管的轻微跳动均会引发微导丝刺破瘤体的危险事件[20];微导管到位后，回撤微导丝前先释放微导管的张力，以防微导管移位;在弹簧圈填塞过程中，如遇到阻力，切勿盲目送圈，应适时调整微导管头端。

综上所述，介入栓塞治疗颅内破裂前循环微小动脉瘤安全有效。随着栓塞技术及材料的持续进步和发展，该技术的临床效果及安全性将越来越高。本研究病例数较少，且随访时间短，其结果的准确性仍需进一步的研究进行验证。

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（收稿日期：2020-02-07）