不同营养风险筛查方法对胰十二指肠切除患者适用性的对比

王黎娜，卞晓洁，陈大宇，仇毓东，葛卫红*（.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京20008；2.沈阳药科大学生命科学与生物制药学院，沈阳 006；.南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰外科，南京 20008）

目前，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胆管下段癌、胰头癌、十二指肠癌等的首选手术方式。PD 切除器官、组织多，淋巴清扫范围大，消化道重建复杂，是腹部外科手术中难度较大、创伤较大的手术之一。近年来，随着手术技术的改进和医疗水平的进步，PD 术后死亡率下降到约5%[1]，但术后并发症发生率仍高达40%～50%[2]，胰瘘、胃排空延迟、感染等常见术后并发症，以及手术创伤与术后的应激反应均会影响患者的营养状况。目前，普通外科接受胃肠手术患者中有48%～77%存在营养不良[3]，严重影响外科患者临床结局。Kanda 等[4]报道术前营养状况与PD 术后患者临床结局的关联，并得出营养缺乏指标可以帮助临床医师对患者进行积极的营养支持治疗。营养评估的目的是确定患者现有或潜在的营养不良，以便及时合理地提供营养支持，改善患者营养状况及临床结局[5]。有相关研究指出术前营养评估为营养不良或具有营养风险的患者进行术前营养支持治疗后，可改善患者术前营养状况，预后良好[6]。由于营养不良与患者预后密切相关，对行PD 患者实施营养支持改善患者术前营养状况需先评估了解患者的营养状况。临床上常用的营养筛查及评定的工具较多，不同营养筛查工具适用范围及优缺点各不相同，需选择合适的营养风险筛查工具。

目前，临床上常用的术前营养筛查量表较多，其中营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）在临床应用较多。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）、欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）等指南及专家共识均推荐NRS 2002进行术前营养风险筛查[7-9]。NRS 2002 筛查适用于各类18 ～90 岁的住院患者[10]。PG-SGA 评估是在主观整体评估（subjective global assessment，SGA）的基础上增加了体格检查等评分项，PGSGA 评估较SGA 更加细致、严谨，更能全面反映患者的营养状况，更适用于肿瘤患者营养评估[11]。只有术前营养筛查或评估都不能全面反映患者术前营养状况。因此，本研究采用NRS 2002、PG-SGA 对行PD 患者进行术前营养风险筛查与评估，并结合人体成分分析等营养指标，比较两者在评估拟行PD 患者营养风险的敏感性，为全面评估住院患者术前营养状况提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月至2019年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰外科行PD患者的80例患者的临床资料。男性患者48例（60%），女性患者32例（40%），年龄为23 ～80岁，平均年龄（61.28±11.86）岁。

1.2 纳排标准

纳入标准：① 未合并心、肝、肾等重要脏器的严重功能障碍的患者；② 术前检查确诊评估需行PD 干预的患者。排除标准：① 术中发现转移灶或者不能按照术前计划行PD 的患者；② 合并有其他部位恶性肿瘤的患者。

1.3 观察指标

术前采用NRS 2002、PG-SGA 联合人体成分分析评估患者营养状况与风险。并记录患者年龄、性别、入院诊断、出院诊断、入院时间、出院时间、人体成分分析指标、手术时间、术前白蛋白及术后并发症。

1.3.1 NRS 2002 该方法是欧洲肠外肠内营养学会基于128 项营养支持的随机对照试验（RCT）的回顾性分析制订并推荐使用的一种营养风险筛查工具，包含人体测量、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化四方面的内容[12]。同时，ESPEN、CSPEN 指南及专家共识均推荐术前应用NRS 2002 对住院患者进行营养风险筛查[7-9]。相关研究表明，经NRS 2002 营养风险筛查与评估后，对有营养风险的患者进行术前营养支持干预，可降低术后感染并发症发生率、总并发症发生率以及死亡率等临床结局[13-14]。在临床应用中，NRS 2002 简单易行，操作方便，循证级别高，适用于住院患者的营养风险筛查。NRS 2002 包括三部分内容：① 营养状态评分（0 ～3 分），根据体重下降百分比、近期饮食摄入减少量和BMI 值进行评分；② 手术创伤或疾病严重程度评分（0～3分）；③年龄评分（0～1分），年龄≥70 岁的患者加1 分。此评估方法为三项评分之和（0 ～7 分），NRS 2002 评分＜3 分无营养不良风险，≥3 分认为有营养不良风险[8，15]。

1.3.2 PG-SGA 该方法是在SGA 的基础上新增了体格检查及应激状态等方面的评估[16]，由Ottery FD 于1996年提出，是一种专门用于肿瘤患者的营养评估方法[16-17]。该方法组成包括两部分：① 患者自我评估，包括体重变化评分、进食量及近两周进食后出现的症状评分以及身体活动量和功能评分；② 医务人员评估，包括疾病、年龄、应激状态、体格检查评分[18]。根据评分进行评价：0 ～3 分无营养风险（A 级）；4 ～8 分为有营养风险（B 级）；＞9 分为重度营养不良且急需营养支持（C 级）。所以，PG-SGA 评分≥4 分的患者可能存在营养风险或营养不良。

1.3.3 人体成分分析 该方法主要采用生物电阻抗法测定患者肌肉、脂肪、细胞内外水分等，评估患者整体营养状况[19]。并通过结合年龄、性别、体重、身高，评估患者人体肌肉、脂肪等不同成分含量，根据人体成分分析结果客观评估患者术前营养状况和疾病状态，是一种简单廉价、无创的估算身体成分的测量方法[20]。专家共识推荐针对胰腺外科肌肉减少的症状，进行人体组分分析及肌肉评定[9]。本研究使用韩国Inbody 公司生产Inbody 720 人体成分检测仪，对入院24 h 内的患者进行人体成分测量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 软件进行分析，计数资料用百分率表示，用方差分析进行比较。计量资料用均数±标准差表示，用t检验进行比较。一致性分析采用Kappa 检验，相关性分析采用Kendall分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

NRS 2002 评分≥3 分的有53例，营养风险率为66.3%；PG-SGA 评分≥4 分的有62例，营养风险率为77.5%（见表1）。

表1 患者基本信息Tab 1 Basic information of patients

2.2 NRS 2002 与PG-SGA 的一致性检验

两种筛查方法评估的一致性检验Kappa ＝0.146（P＜0.05），提示一致性较差，结果见表2。

表2 NRS 2002 与PG-SGA 的一致性检验结果Tab 2 Consistency between NRS 2002 and PG-SGA

2.3 NRS 2002、PG-SGA 营养评估结果对比

根据NRS 2002 评分可将患者分为有营养风险和无营养风险两组。有营养风险组中除水肿（细胞外液率和细胞外水分率）以外的其他人体成分指标均明显低于无营养风险组；不同营养风险组中除体脂肪、内脏脂肪之外的指标差异均具有统计学意义（P＜0.05），结果见表3。

根据PG-SGA 评分可将患者分为A 级、B级、C 级3 组。患者的身体水分、基础代谢率、肌肉量等人体成分指标均随着营养不良或营养风险升高而有所降低，即以上指标均明显低于营养不良或营养风险程度较轻的组。不同营养风险组除BMI、内脏脂肪、体脂肪之外的指标差异均具有统计学意义（P＜0.05），结果见表3。

表3 NRS 2002、PG-SGA 中不同营养风险组人体成分分析结果对比Tab 3 Body composition analysis of different nutrition risk groups in NRS 2002 and PG-SGA

2.4 NRS 2002、PG-SGA 评分与人体成分分析指标相关性的对比

将NRS 2002、PG-SGA 评分与人体成分进行线性相关分析，结果提示，这两种评分与除水肿（细胞外液率和细胞外水分率）以外的其他人体成分分析指标均成负相关，相关性一般，结果见表4。

表4 NRS 2002、PG-SGA 评分与人体成分指标的相关性对比Tab 4 Correlation between NRS 2002，PG-SGA scores and body composition indicators

2.5 NRS 2002、PG-SGA 与术后住院天数、总住院天数的关系

NRS 2002、PG-SGA 不同营养风险组的术后住院天数、总住院天数差异均无统计学意义（P＞0.05），但有营养风险组患者术后住院天数和住院天数都长于无营养风险组，结果见表5。

2.6 NRS 2002、PG-SGA 与术后并发症的关系

NRS 2002、PG-SGA 不同营养风险组术后并发症差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表5。

表5 不同营养风险分级的术后住院天数、住院天数及并发症比较Tab 5 Postoperative hospital stays，hospital stays and postoperative complications of different nutritional risk grades

3 讨论

3.1 NRS 2002 与PG-SGA 营养筛查工具对营养风险的判断

在本研究纳入的80例行PD 的患者中，NRS 2002、PG-SGA 。两者一致性较差。PG-SGA 的营养风险筛出率高于NRS 2002。PG-SGA 量表相较于NRS 2002 筛查表，除包括体重及饮食变化外，还包括近两周患者进食后有无出现不适症状评分及体力状况、体格检查评估[21]，此外，在年龄评分项目中，年龄≥70 岁则NRS 2002 评分加1 分，而PG-SGA 评分中，年龄＞65 岁便可增加1 分，所以PG-SGA 能较为全面地反映患者的营养状况，且在评估常见恶性肿瘤患者的营养状况方面具有更高的敏感性[22-24]。

3.2 NRS 2002、PG-SGA 与人体成分分析等营养指标的关系

NRS 2002、PG-SGA 不同营养风险分组中除体脂肪、内脏脂肪以外的其他人体成分指标差异均有统计学意义。由于NRS 2002 筛查中包含BMI 这一项，而PG-SGA 评估中没有评估此项，两种营养评估方法统计结果中BMI 统计结果不同。在本研究中，人体成分分析联合两种营养筛查方法结果提示，除体脂肪、内脏脂肪以外的人体指标都与患者的营养状况相关。

血清中白蛋白的含量是患者的营养指标，指南提出临床上血清白蛋白＜30 g·L－1可诊断为营养不良[25]。肿瘤属于自身消耗性疾病，且大多数患者会出现能量消耗增加、代谢异常，白蛋白水平会有所降低。在本研究中，入院患者按照两种营养风险筛查结果提示，患者术前白蛋白均＞30 g·L－1，但有营养风险组患者的术前白蛋白水平低于无营养风险组。

肿瘤患者总体是处于高代谢状态，存在肌肉及脂肪消耗增加等情况。骨骼肌作为机体最大的蛋白质库，储存着机体约60%的蛋白质。本研究中，人体成分指标中的骨骼肌、去脂体重、肌肉量、上臂周长和上臂无脂周长均可反映机体肌肉水平。以上各指标的下降，提示营养不良的患者机体更易消耗肌肉，造成身体虚弱、住院时间延长、术后并发症风险增加[26]。在本研究中，以上5 个人体成分指标均随着营养不良或营养风险升高而有不同程度的降低，这与文献报道的结果一致[27]。

闫超等[28]研究提示，人体成分指标在肿瘤患者营养不良的治疗过程中发挥着重要作用。在本研究中，将人体成分指标与NRS 2002、PGSGA 两种评分分别进行相关性分析，结果提示，除水肿（细胞外液率和细胞外水分率）以外的其他人体成分指标与两种筛查方法的评分均成负相关，即水肿以外的其他人体成分指标越低，评分就越高，患者的营养状况越差。因此，人体成分分析也可作为PD 术前的营养风险筛查参考。

3.3 NRS 2002、PG-SGA 与住院天数、术后并发症的关系

NRS 2002 评分无营养风险组有16例发生术后并发症（并发率为59.3%），有营养风险组有32例发生并发症（并发率为60.4%）；PG-SGA 评分中A级组有11例出现并发症（并发率为61.1%），B ＋C 级组有39例出现并发症（并发率为62.9%），无营养风险组术后并发症并发率低于有营养风险组。在本研究中，使用NRS 2002 进行营养风险筛查的患者中无营养风险组的术后住院天数、总住院天数均短于有营养风险组，术后并发症发生率也高于无营养风险组，虽然差异无统计学意义，但也符合临床预期。而通过PG-SGA 进行营养状况评定的患者中，评定为B 级的患者虽然在并发症发生率上并未明显改善，但是在总住院时间、术后住院时间上较无营养风险和无营养不良的患者甚至更短，可能该级患者可从围术期的营养支持中获益最多，值得进一步研究。而评定为C 级的患者虽然营养状况更差，但是可能因为其长期的负氮平衡及消耗状态，从围术期较短时间的营养支持治疗中不能获得足够的获益。但以上组间差异均无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关，未来仍需要更大样本量的研究进行进一步的确证。

综上所述，营养评估的目的是筛查患者有无营养风险，并根据患者营养状况及疾病情况给予个体化营养支持治疗方案，改善临床结局。近年来，PD 术后的发病率和死亡率有所改善，但术后患者恢复仍需要较长时间，营养不良是影响术后恢复的因素之一。目前，临床上还没有指南或共识提出某一种营养筛查工具能全面评估各类住院患者的营养状况。本研究中，NRS 2002、PGSGA 及人体成分分析均可评估行PD 患者术前营养风险，并具有一定的临床指导意义。NRS 2002、PG-SGA 评分均具有无创伤、无医疗耗费等优点。但两者也具有一定的局限性，当患者存在卧床无法测量体重或水肿、腹水等影响体重及患者意识不清不能回答问题等情况时，NRS 2002使用受到限制。PG-SGA 量表评估项目相对较多，花费时间较长（约10 ～15 min 完成评估），且需要经过培训的专业人员进行营养评估。本研究中，NRS 2002 与PG-SGA 的一致性较差，两种评估方法各有优势和局限。目前，临床上营养筛查使用较多是NRS 2002，PG-SGA 相较于NRS 2002在评估常见恶性肿瘤患者的营养状况方面具有较高的敏感性。因此，为全面评估PD 患者术前营养状况，建议对拟接受PD 术治疗的住院患者应用人体成分分析联合NRS 2002、PG-SGA 进行术前营养风险筛查与评估。