医院用药差错常见类型案例回溯、诱因分析及预防策略＊

张旭，孙福生，田震学，闫美兴

（1.福建省 泉州市 福兴妇产医院 药剂科 362000； 2.山东省 青岛市 青岛市市立医院 药剂科 266011； 3.山东省 青岛市 青岛市妇女儿童医院 药剂科 266034）

据山西医科大学第二医院、省医调委妇产科专家陈贵岭统计，“在医疗事故的相关因素中，48%与手术相关，19%与药物相关，14%与感染相关，13%与技术相 关。”[1]数据显示，在医疗事故的相关因素中，药物因素高居第二位，其在医疗安全上的重要性不言 而喻。

在网络技术与医疗技术日新月异的背景下，随意社会物质生活水平的逐步改善，社会大众的健康意识、法律意识都得到了显著提升，人们对医疗卫生服务质量的要求也逐渐提高[2]。用药安全事件影响甚远。

据美国药物科学研究院2006 年7 月公布的研究报告显示，美国每年受到用药差错（ME）伤害的人数大约有150 万人，造成的额外费用超过35 亿美元，每年因药品不良事件（ADE）造成瘫痪的医疗伤害约占19%，其中因ME 导致者高达45%。ME 后果严重，它一方面造成药源性疾病甚至死亡，给患者带来物质的损失与精神上的痛苦；另一方面又增加了医疗成本，浪费医疗资源并影响医院的品牌信誉。因此，探讨用药差错的诱因及其防范措施意义重大。

1 资料与方法

1.1 资料来源

笔者对某二级乙等综合医院药剂科2018 年1～12月“用药差错事故登记表”数据进行汇总分析，查找用药差错发生的原因。

1.2 研究方法

1.2.1 用药差错定义与分级

根据《中国用药错误管理专家共识》，用药差错（ME），是指药物使用及管理过程中出现的任何可预防的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。……