感染性慢性难愈合创面病原菌分布特点及耐药性分析

陈兴阳 陈 雷 吉希杰

慢性难愈合创面是临床较为常见的一种皮肤溃疡， 由于其难处理、 愈合慢、 病程长， 给患者身心健康造成了巨大影响， 也给患者家庭造成了较大的经济负担。 特别是合并病原菌感染的慢性难愈合创面处理更为棘手。 如何合理应用抗菌药物阻断创面病原菌定植， 从而促进创面愈合已然成为临床医务工作者的重点研究内容。 为了更好地指导合并感染的慢性难愈合创面的临床治疗，本研究笔者对2016 年1 月至2018 年12 月常州市德安医院收治的84 例合并感染的慢性难愈合创面患者进行了创面病原菌分布特点及耐药情况分析，现报道如下。

1 临床资料

选取2016 年1 月至2018 年12 月常州市德安医院收治的84 例合并感染的慢性难愈合创面患者作为研究对象， 其中男性41 例， 年龄 （63.5 ±13.7） 岁， 压疮23 例、 糖尿病足5 例、 血管性溃疡8 例、 癌性溃疡1 例、 其他创伤性溃疡4 例； 女性43 例， 年龄（77.7 ±13.2） 岁， 压疮22 例、 糖尿病足9 例、 血管性溃疡2 例、 癌性溃疡6 例、 其他创伤性溃疡4 例。 纳入标准： 符合慢性难愈合创面合并感染的诊断标准， 并行创面病原菌培养及药物敏感试验检查； 无药物过敏史； 病历资料完整。排除标准： 合并有其他部位或全身性感染； 合并有恶性肿瘤或重要脏器严重器质性病变或损伤； 合并有免疫功能障碍性疾病。 本研究经常州市德安医院伦理委员会批准。

2 方法

2.1 标本采集

生理盐水冲洗创面附着物及腐物后， 用无菌棉拭子采集创面基底部分泌物或用手术刀切取部分创面组织， 置于无菌容器内立即送检。

2.2 病原菌检测

根据《全国临床检验操作规程（第3 版）》 中“病原菌的分离和培养” 方法培养分离病原菌， 采用全自动微生物鉴定仪（法国Bio⁃Merieux 公司生产） 对病原菌菌种进行鉴定， 其中菌落数＞105CFU／mL为病原菌阳性， 且连续培养2 次均为同种病原菌阳性则判定致病菌为该病原菌。 同一例患者在同一个创面所取的标本培养出同一种类的细菌认定为同一菌株， 不再重复计算。

2.3 药物敏感试验

采用纸片扩散法（K⁃B 法） 检测病原菌对氨苄西林、 庆大霉素、 环丙沙星、 红霉素等抗菌药物的耐药性， 检测过程采用铜绿假单胞菌（ATCC27853）、 肺炎 克 雷 伯 菌 （ ATCC700603）、 肺 炎 链 球 菌（ATCC96919）、 大肠埃希菌（ATCC25922）、 腐生葡萄 球 菌 （ATCCBA750）、 金 黄 色 葡 萄 球 菌（ATCC25923） 以及白色念珠菌（ATCC10231） 进行质量控制， 根据美国临床实验室标准化研究所制定的抗菌药物敏感试验实施标准判定结果。

3 结果

3.1 病原菌构成情况分析

84 例患者共采集标本143 份， 其中病原菌阳性标本108 份（75.52%）， 共分离培养出病原菌126 株， 其中革兰氏阴性菌71 株（56.35%）、 革兰 氏 阳 性 菌 52 株 （41.27%）、 真 菌 3 株（2.38%）， 详见表1。

表1 84 例患者慢性难愈合创面病原菌分布情况Table 1 Distribution characteristics of pathogenic bacteria in the 84 patients with chronic refractory wounds

3.2 主要病原菌耐药性分析

主要革兰氏阴性菌铜绿假单胞菌对替卡西林、复方新诺明具有较高耐药性； 大肠埃希菌、 奇异变形杆菌均对阿莫西林克拉维酸、 哌拉西林他唑巴坦、 头孢西丁、 美罗培南、 亚胺培南、 阿米卡星具有较高敏感性； 鲍曼不动杆菌对抗菌药物均具有较高耐药性； 粘质沙雷菌对大部分抗菌药物具有较高敏感性， 详见表2。

主要革兰氏阳性菌金黄色葡萄球菌对除红霉素外的大部分抗菌药物具有较高敏感性， 而粪肠球菌对大部分药物具有较高耐药性， 详见表3。

3.3 多重耐药菌分布情况分析

根据多重耐药菌判定标准［1］， 84 例患者的126株病原菌中共有31 株（24.60%） 病原菌出现多重耐药， 以金黄色葡萄球菌（35.48%）、 大肠埃希菌（29.03%）、 鲍曼不动杆菌（19.35%） 为主， 在同期本院同种耐药菌中占比较高， 详见表4。

4 讨论

慢性难愈合创面是指由各种原因引起的治疗1个月以上仍未愈合也无明显愈合倾向的创面， 该类创面无法通过正常有序、 及时的修复过程达到解剖和功能上的完整状态［2－3］， 临床上主要见于糖尿病性溃疡、 压疮、 动静脉性溃疡、 癌性溃疡和感染性溃疡等［4］， 多发生于60 岁以上老年女性［5］。

造成慢性难愈合创面难以愈合的原因较多， 但创面感染往往是创面难以愈合的重要原因。 郝擎宇等［6－7］的研究表明， 合并感染的慢性难愈合创面的病原菌具有多样性和高耐药性， 病原菌分布较为复杂。 本研究84 例患者的143 份标本中有108 份标本检出病原菌， 阳性率达75.52%， 未检出病原菌的35 份标本考虑与取材、 送检、 培养过程等多个环节有关。 108 份标本共分离出病原菌126 株， 其中革兰氏阴性菌71 株（56.35%）， 以铜绿假单胞菌、 大肠埃希菌、 奇异变形杆菌、 鲍曼不动杆菌为主； 革兰氏阳性菌52 株（41.27%）， 以金黄色葡萄球菌占比最高； 真菌3 株（2.38%）， 均为白假丝酵母菌。 本研究以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌感染为主的结果与谭杨等［8－9］的研究结果相一致， 以革兰氏阴性菌占比最高的结果与任少强等［10－12］指出的慢性难愈合创面中病原菌分布以革兰氏阴性菌居多的结果相一致。

病原菌的耐药和创面细菌生物膜的形成是导致感染难以控制的主要因素， 因此根据病原菌耐药情况针对性予以敏感抗菌药物治疗尤为重要［13］。本研究发现， 大部分病原菌对常用抗菌药物均具有较高耐药性， 如革兰氏阴性菌中的鲍曼不动杆菌与革兰氏阳性菌中的粪肠球菌几乎对所有常用抗菌药物具有较高耐药性， 为临床治疗带来了较大的压力和挑战。 另外， 本研究结果显示， 慢性难愈合创面病原菌中共31 株出现多重耐药， 其中以金黄色葡萄球菌、 大肠埃希菌、 鲍曼不动杆菌占比（83.86%） 最高， 与龚媛媛等［14－15］的研究结果相一致。

表2 主要革兰氏阴性菌耐药情况（株，%）Table 2 Drug resistance of major gram⁃negative bacteria （strain， %）

表3 主要革兰氏阳性菌耐药情况（株，%）Table 3 Drug resistance of major gram⁃positive bacteria （strain， %）

综上所述， 感染性慢性难愈合创面的病原菌分布具有多样性、 复杂性等特点， 临床治疗中应予以重视， 前期应根据慢性难愈合创面以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌感染为主的特点、 后期应根据病原菌培养结果选用敏感抗菌药物进行抗感染治疗， 以减少耐药菌产生， 提高治疗效果， 降低医疗费用。

表4 多重耐药菌分布情况（株，%）Table 4 Distribution of multi⁃drug resistant bacteria （strain， %）