关节镜下内引流联合囊壁滑膜清除术治疗窝囊肿的疗效分析

丁云鹏 贾海港 顾东强 陈磊 章亚东

窝囊肿为膝关节常见病变，目前研究认为多数窝囊肿伴有关节内病变，且关节后内侧腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱之间存在的囊肿与关节腔单向流通的瓣膜结构为发病的病理基础[1]。以往认为单纯后侧开放入路囊肿切除或关节后侧关节镜下囊肿切除均不能处理关节内病变，且手术创伤较大、风险较高、康复困难、容易复发。随着关节镜技术的发展，近年来关节镜下内引流术逐渐成为治疗窝囊肿流行的方式。但单纯关节镜下内引流术不深入囊肿内部对多房性病变进行处理，可能导致囊肿残留或复发，降低手术成功率。为进一步评价关节镜手术治疗的疗效，2014 年 1 月至 2018 年 12 月，我科收治伴有关节内疾病的症状性窝囊肿患者73 例，其中 37 例采用关节镜下关节腔内囊肿单向瓣膜交通口扩大、清除囊内纤维分膈及囊壁滑膜组织手术，36 例采用传统开放手术治疗，比较两种术式的临床疗效。报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 确诊窝囊肿，同时伴有关节内疾病；( 2 ) MRI 检查确定窝囊肿与膝关节腔相通；( 3 ) 根据 Rauschning 和 Lindgren 分级标准：临床症状达 Ⅱ 级或 Ⅲ 级；( 4 ) 保守治疗 6 个月至1 年无效。

2. 排除标准：( 1 ) 伴有韧带损伤、感染性关节炎；( 2 ) 伴有骨性关节炎 Kellgren-Lawrence 分级 ＞2 级；( 3 ) 伴有其它手术禁忌疾病者。

二、一般资料

本组共收治 73 例伴有关节内疾病的症状性窝囊肿患者，其中观察组共 37 例，采用关节镜后内侧入路关节腔与囊肿单向瓣膜交通口扩大、清除囊内纤维分膈及部分囊壁组织手术治疗，其中男14 例，女 23 例；年龄 18～56 岁，平均 43.5 岁；左膝 23 例，右膝 14 例；其中骨关节炎 13 例( Kellgren-Lawrence 分级[2]：1 级 9 例，2 级 4 例 )，内侧半月板损伤 11 例，外侧半月板损伤 7 例，关节内游离体 2 例，类风湿性关节炎 1 例，痛风性关节炎 1 例，髌股关节退变损伤 2 例；术前 Lysholm 膝关节评分[3]28～97 分，平均 39.5 分；术前 Rauschning和 Lindgren 分级[4]：Ⅱ 级 27 例 ( 72.9% )，Ⅲ 级10 例 ( 27.0% )。对照组 36 例，采用传统开放手术治疗，其中男 25 例，女 11 例；年龄 19～57 岁，平均 44.5 岁；左膝 19 例，右膝 17 例；骨关节炎 15 例( Kellgren-Lawrence 分级：1 级 10 例，2 级 5 例 )，内侧半月板损伤 8 例，外侧半月板损伤 6 例，关节内游离体 3 例，痛风性关节炎 1 例，髌股关节退变损伤 3 例；术前 Lysholm 膝关节评分 26～98 分，平均 37.5 分；术前 Rauschning 和 Lindgren 分级：Ⅱ 级25 例 ( 69.4% )，Ⅲ 级 11 例 ( 30.6% )。所有患者均存在患侧膝关节症状，表现为膝关节疼痛不适，肿胀、弹响、后方胀痛，窝内可触及包块，局部压痛阳性，皮肤感觉正常，关节活动度不同程度受限，发病时间 1.5～6.9 年，平均 3.5 年。术前 MRI检查明确囊肿的位置、大小、形态及与关节腔是否相通，了解伴随关节内疾病类型。两组患者年龄、性别、窝分级等一般资料比较差异无统计学意义(P＞ 0.05 )，具有可比性。

三、手术方法

1. 观察组：全麻或硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位，大腿中上 1 / 3 上气囊止血带，常规消毒、铺无菌单，首先采用标准膝关节前外、前内入路[5]30° 关节镜顺序探查膝关节腔，结合术中诊断情况分别行镜下半月板部分切除或缝合、游离体摘除、滑膜病灶清除、修整损伤软骨面。随后关节镜自前外侧入路经后交叉韧带与股骨内髁间隙进入后内侧间室，于光影引导下，细穿刺针定位，建立后内侧入路。将患肢摆成 4 字体位，以利于后内入路器械操作。在股骨内髁后方关节囊皱褶处探寻腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱之间滑囊与关节腔单向流通的瓣膜样结构，可见到黄色黏稠囊液从瓣膜口向关节内溢出，确认无误后置入操作器械，以电动刨削刀或射频扩大交通口，将交通口处单向瓣膜组织尽量彻底切除，建立充分双向通道以防止单向流动造成囊肿复发。实际操作中此结构经常不易确定，如若术中无法确定通道口，可用探针在大致位置探查分离，确定腓肠肌内侧头后，将刨刀背向腓肠肌内侧头，向中线方向刨削，清理脂肪组织后，往往可清楚显露通道口。亦可在触及囊肿位置后从膝关节后内侧用 20 ml 注射器穿刺入窝囊肿内，回吸确定在囊肿内后注入美兰，如挤压囊肿可见美兰从通道口流出，即可进一步明确囊肿通道口正确位置。在完成扩大交通口实现内引流术操作后，镜头从扩大的交通口深入囊肿内，可见光滑的囊壁内表面及多房样囊内纤维分隔组织，刨刀经后内侧入路从扩大的裂口探入囊腔，从内部切除分隔及囊壁滑膜组织，此操作中可采用 70° 关节镜。由于较大的囊肿外侧壁紧邻窝动静脉，在切除外侧壁时刨刀对囊壁的过度切吸或射频的热效应极易对血管鞘造成损伤，笔者仅对窝囊肿的囊壁内层滑膜组织进行切除，不越过囊肿外侧壁 ( 图 1～3 )。含庆大霉素生理盐水冲洗伤口后缝合，后内侧囊肿切除处加压包扎，避免窝后方直接加压。

2. 对照组：采用传统开放性手术，全麻或硬膜外麻醉成功后，患者取俯卧位，大腿中上 1 / 3 上气囊止血带，常规消毒、铺无菌单，选择膝关节后内侧倒 L 形或 S 形切口 ( 图 4 )，分离皮下组织、深筋膜，于腓肠肌内侧头与半膜肌之间显露囊肿位置，钝性分离囊肿外侧壁，向近端寻找囊肿内口，注意保护周围神经、血管组织，避免误损伤，将囊肿自根部切除，检查囊肿与关节腔之间是否相通，并做贯穿缝合。冲洗切口后逐层缝合，切口内放置橡皮引流条，并于术后 24～48 h 拔除。切口加压包扎，膝关节固定于伸直位。所有手术均由同一组医师完成，随访由另 2 位医师独立完成。

四、术后处理及康复

术后即刻开始冰敷，每 4 h 1 次，每次 20 min，连续 1 周。术后视关节内具体病变处理情况制订康复计划指导功能锻炼。术后观察窝瘀斑及小腿中段后方压痛，术后第 2 天常规行下肢血管彩色多普勒超声，了解有无静脉血栓及动脉损伤。术后进行至少 12 个月的随访，末次随访时行患侧膝关节MRI 检查。

图 1 a：术前矢状位 MRI 示窝囊肿位于腓肠肌内侧头内侧，并与关节腔相通；b～c：术前冠状位及横断面 MRI 示窝囊肿呈分叶状Fig.1 a: Preoperative sagittal MRI showed that the popliteal cyst was located inside the medial head of the gastrocnemius and connected to the joint cavity; b - c: Preoperative coronal and cross-section MRI showed the lobular cyst

图 2 a：术中镜下可见美兰从囊肿瓣膜通道口流出并侵染；b：镜下用射频头扩大交通口，将交通口处单向瓣膜组织尽量彻底切除，建立充分双向通道以防囊肿复发；c：刨刀经后内侧入路从扩大的裂口探入囊腔，从内部切除分隔及囊壁滑膜组织Fig.2 a: During the operation, Meilan flowed out of the cystic valve channel and infected the cavity; b: Using a radio-frequency head to enlarge the tunnel under the microscope, remove the unidirectional valve tissue in the tunnel as complete as possible, and establish a sufficient two-way channel to prevent the cyst from recurring; c: The planer was inserted into the capsular cavity from the enlarged fissure through the posteromedial approach,and synovial tissues of the cystic wall were removed partially from the inside

图 3 a～c：术后 1 年复查膝关节 MRI 矢状位、冠状位及横断位均显示窝囊肿消失Fig.3 a - c: Sagittal, coronal, and cross-section MRI of the knee joint showed no popliteal cyst 1 year after operation

五、评估方法

观察两组患者手术时间、切口长度及出血量，并对两组患者术后疼痛视觉模拟评分 ( visual analog scale，VAS )、术后 Rauschning 和 Lindgren 窝囊肿分级变化情况、囊肿复发率、术前术后 Lysholm 膝关节评分进行比较，以评定两种方法的临床疗效。

六、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料以x-±s表示，对正态分布计量资料组间比较采用独立样本t检验；非正态分布数据采用 Kruskal-Wallis检验，计数资料以百分率 ( % ) 表示，组间比较采用Fisher 确切概率法或四格表法检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况比较

观察组手术时间高于对照组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )，观察组手术切口长度及出血量低于对照组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 ) ( 表 1 )。

二、两组患者术后疗效比较

观察组术后 VAS、Rauschning 和 Lindgren 分级0～Ⅰ 级好转率、囊肿复发率均低于对照组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 ) ( 表 2 )。

三、两组患者 Lysholm 膝关节评分手术前后比较

术前两组患者 Lysholm 膝关节评分比较，差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )，术后两组患者 Lysholm 膝关节评分均高于治疗前，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，术后观察组 Lysholm 膝关节评分高于对照组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。

图 4 传统开放手术后切口Fig.4 Incision after traditional open surgery

表 1 两组患者一般情况比较 ( x-±s )Tab.1 Comparison of general data ( x- ± s )

表 2 两组患者术后疗效比较Tab.2 Comparison of postoperative efficacy between the two groups

表 3 两组患者 Lysholm 膝关节评分手术前后比较Tab.3 Comparison of Lysholm knee joint scores before and after surgery in both groups

讨 论

一、腘窝囊肿的治疗选择

窝囊肿多见于成年人，常合并有多种关节内病变而有临床症状[6]，表现为关节内疼痛不适，关节肿胀、弹响、后方胀痛，窝内可触及包块，局部压痛阳性，皮肤感觉正常，关节活动度不同程度受限[7-8]。

对于保守治疗无效的症状性窝囊肿，需行手术治疗[9-10]，传统开放手术在窝囊肿表面做倒 L形或 S 形切口，直接切除囊壁组织。虽然手术时间短，但术中损伤血管神经等组织的风险较大、伤口创伤瘢痕大、恢复慢、过多的组织剥离极易导致术后关节及软组织粘连。有研究表明：单纯的窝囊肿切除术的复发率可高达 40%～63%[11]。本研究中对照组虽无出现明显并发症，但有 6 例复发，术后Lysholm 膝关节评分低于观察组。有学者采用关节镜下后侧入路治疗窝囊肿[12-13]，相比传统开放手术具有创伤小、恢复快的优势。关节镜下切除囊肿属于关节镜技术在关节外应用，手术技术要求高，术中盲目刨削、射频汽化等很容易损伤血管神经；术中止血不彻底会导致术后血肿形成；术中灌注液压力过高，液体外渗入组织间隙，引起筋膜间室综合征等并发症。而且单纯后路关节镜切除囊肿而不处理关节内的疾患可能导致术后复发率显著增高[14]。

研究发现，绝大多数窝囊肿在关节后内侧腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱之间存在与关节腔单向流通的瓣膜样结构，当关节内病变引起关节积液量增加时，关节液由于压力因素通过瓣膜交通口单向流入囊肿内，对周围组织产生压迫症状，由于这种“单向阀门机制”[15]，囊肿不会自行消退或减小，反而会随关节内积液量增加而逐渐加重。基于此病理基础，手术治疗成功的关键在于正确处理关节内原发病损以及在清除囊肿的同时重建关节滑液在关节囊内的正常双向流通[16-17]。笔者采取关节镜后内侧入路行关节腔与囊肿单向瓣膜交通口扩大、清除囊内纤维分膈及囊壁滑膜组织的手术方法，手术后恢复至 Rauschning 和 Lindgren 分级 0～Ⅰ 级的比例为 97.2%，症状改善明显，临床效果良好。

二、腘窝囊肿囊壁的处理

窝囊肿的囊壁处理目前仍存在争议。Kongmalai 等[13]认为窝囊肿的囊壁只是一个储存囊液的容器，为增厚的玻璃样变性组织构成，无滑膜细胞分泌滑液，没必要将囊壁彻底清除；国内外学者报道采用关节镜下单纯内引流术治疗窝囊肿，取得良好治疗效果[12,15]。

时志斌等[18]研究认为：与单纯关节镜下内引流术相比，联合囊壁切除术近期疗效无明显优势，且手术难度加大，手术时间延长，有增加术后下肢静脉血栓形成风险的可能。

有研究发现窝囊肿内部常可见到大量纤维分隔，组成多房样结构[19]，认为这些多房样结构的存在，是导致关节镜内引流术后窝囊肿残留甚至复发的因素，建议增加后方或后内侧辅助切除入路，从内而外地将多房样结构连同囊壁完全切除，可以提高疗效，降低囊肿残留率和复发率[20]。

因为窝囊肿的主要发病因素为关节内病变，囊壁本身不起主要作用，扩大单向瓣膜交通口才是解决问题的关键。囊壁完全切除仅在一定程度上消除了囊肿发生的病理基础，但过分强调囊壁完整切除不但有损伤紧邻血管、神经的可能，还有可能造成术后渗血和灌洗液向小腿肌间渗漏导致肌间隔压力升高，引起小腿的肿胀疼痛和窝瘀斑。如果仅行囊肿内壁滑膜及纤维分隔切除，理论上既能达到完全打开多房结构，避免囊肿残留的目的，又能使囊肿壁层粘连造成囊肿的闭合塌陷。更为重要的是，保留的外侧壁可以阻挡刨刀和射频误伤窝血管鞘，避免严重的血管及神经损伤[21]。本组 37 例，在切除单向瓣膜结构后，从后内侧入路深入刨刀，仅进行纤维分隔及内层滑膜的选择性切除，由于窝囊肿多位于股骨内侧髁后方，动脉被其挤向腓侧，故在清扫囊肿腓侧壁内层时需尤为慎重，应采用小吸引力，轻柔平扫的方法，尽量切除内层的疏松滑膜，镜下严密控制刨刀深度，避免穿透外层囊壁 ，术后下肢彩色多普勒超声未发现窝血管损伤及静脉血栓形成 ，术后至少 12 个月的随访结果显示，Rauschning 和 Lindgren 评分、Lysholm 膝关节评分均较术前明显改善，膝关节活动度恢复正常，

窝部位症状消失。由于已经切除了单向瓣膜结构，恢复了关节液的双向交通，同时处理了关节内合并病变，去除了囊液形成的因素，加之内壁滑膜切除后可造成囊肿粘连，残留囊肿随时间延长逐渐变小，且内部压力较低，最后囊壁内滑液吸收，故多数患者囊肿完全消失，虽然仍有 1 例囊肿少许残留，但较术前明显减小，且症状消失。分析早期囊肿残留原因可能与关节镜手术中灌注液体有关，晚期囊肿残留原因可能与关节内疾病进展导致病理性滑液分泌增多有关。

三、本研究的不足

( 1 ) 本研究为早中期研究，平均随访时间相对较短，还需要更长时间的观察以进一步证实其长期疗效；( 2 ) 纳入研究的样本量较少，后期应扩大样本量；( 3 ) 未对合并的关节内疾病进行分组研究，而原发病的转归一定程度上决定了病理性关节液的形成，影响到窝囊肿复发率，可能会对疗效结果产生潜在影响；( 4 ) 本研究中采用的内引流方法仅适用于 MRI 检查确定窝囊肿与膝关节腔相通的病例，不适用于起源于局部腱鞘的囊肿；( 5 ) 观察组对关节内合并病变进行了处理，而对照组却仅仅切除囊肿，由于两种术式治疗的内容并不完全一致，在进行两组患者术后功能比较时，对照组关节内病变会影响疗效评价，会对比较结果产生影响；( 6 ) 研究设计缺陷，关节内病变的处理会对结果产生影响，本研究在评估时未进一步细化比较，导致研究出现偏倚的可能性较大。

综上所述，关节镜下内引流联合囊壁滑膜清除术治疗症状性窝囊肿，可同时处理关节内病变，彻底扩大关节腔与囊肿单向瓣膜交通口，从而可以显著改善患者的膝关节功能 ，具有微创、安全、恢复快、复发率低的优点，疗效确切满意，值得临床推广。