逆向穿刺法完全腹膜外腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝临床效果观察

李 冰， 董长城， 周永升， 邹晓明

内蒙古包钢医院 普通外科，内蒙古 包头 014010

腹股沟疝是一种发生在腹股沟区域的腹外疝[1]。临床治疗成人腹股沟疝的经腹膜前疝修补术和完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)均采用后路进行修补[2-4]。TEP能否成功主要在于腹膜前间隙的建立，逆向穿刺法建立腹膜前间隙是一种新型术式，相关研究较少[5-6]。本研究旨在观察逆向穿刺法TEP治疗腹股沟疝的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取内蒙古包钢医院自2017年1月至2018年12月收治的行腹股沟疝修补术的90例腹股沟疝患者为研究对象。纳入标准：符合腹股沟疝诊断标准[7]；男性；年龄50～70岁；首次发病；单侧发病。排除标准：合并凝血功能障碍；合并前列腺增生；合并严重精神疾病；存在严重尿储留等症状；长期服用免疫抑制剂或类固醇激素等；长期便秘；嵌顿性腹股沟疝。根据手术方案不同，将患者分入开放组(采用开放无张力腹股沟疝修补术，n=38)和逆向组(采用逆向穿刺法TEP，n=52)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 逆向组：患者仰卧位，全身麻醉，确认麻醉效果稳定后对手术区域进行碘伏消毒，铺无菌手术巾，垫高患者腿部约15°；手术切口三角形布局，观察孔分别位于偏患侧的脐下1 cm处、脐孔下8 cm处、腹直肌外侧缘与肚脐-髂前上棘连线的交点处，在此三角形布局中初步建立间隙，用5 mm金属管芯于脐下切口进入间隙，并于脐孔下将套管沿金属套管导入间隙，同样方法将另一套管穿入间隙，将观察孔的套管经脐下切口置入已经建立的腹膜前间隙后，放入腹腔镜；医师在腹腔镜直视下找到第二、三套管后进行分离，完成腹膜前间隙建立；分离充分后进一步分离，游离耻骨膀胱间隙，完全显露韧带和耻骨联合，分离过程中注意保护耻骨后静脉丛、闭孔血管等，同时对直疝和股疝区域进行探查；术中再次对腹股沟疝类型进行诊断，然后将疝囊完整剥离后放回腹腔，根据具体情况进行结扎并关闭腹腔。开放组：患者仰卧位，全身麻醉，确认麻醉效果稳定后对手术区域进行碘伏消毒，铺无菌手术巾；在腹股沟韧带中点上方至耻骨结节处作切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，进入腹股沟管后进行充分游离，游离精索后处理疝囊，处理疝囊时注意保护手术区域的血管和神经，止血后放入补片，于补片内侧缘超过耻骨结节处进行缝合固定，重建外环口，于皮肤进行内缝合；再次对手术切口进行消毒，盖无菌辅料。术后用软质物品抬高阴囊，避免阴囊水肿和疼痛；术后24 h，用食盐对腹股沟区域进行压迫，避免出血及相关并发症发生。

1.3 观察指标 比较两组患者的围术期指标，术后并发症发生率，以及术后不同时间点(术后1、3、6个月)的生活质量评价SF-36量表(short form 36 questionnaire，SF-36)评分、腹股沟疼痛问卷(inguinal pain questionnaire，IPQ)评分。SF-36评分：由生理健康和精神健康两个方面组成；生理健康评分包括生理机能评分、心理职能评分、躯体疼痛评分、健康状况评分，精神健康评分包括精力评分、社会功能评分、情感职能评分、精神健康评分；分数越高，生活质量越佳。IPQ评分：(1)对患者疼痛程度评估分为7个等级，0～6分，分数越高，疼痛程度越重；(2)对患者日常活动影响评估包括静坐时状态如何、站立时状态如何、开车时状态如何、上下楼梯时状态如何、体育锻炼时状态如何、起身站立时状态如何，患者一旦因疼痛导致上述活动受到限制记为1分，最高为6分。

IPQ评分=疼痛程度评分+日常活动影响评分

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 逆向组手术出血量少于开放组，住院时间和下床时间早于开放组，术后IPQ评分低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 开放组出现阴囊血肿2例、肠梗阻1例、尿储留1例，术后并发症发生率为10.5%(4/38)；逆向组出现阴囊血肿1例、肠梗阻1例、尿储留1例，术后并发症发生率为5.7%(3/52)。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者术后不同时间点SF-36评分和IPQ评分比较 逆向组术后1、3、6个月的SF-36评分均高于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)；逆向组术后1、3个月的IPQ评分均低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点SF-36评分和IPQ评分比较分)

3 讨论

腹股沟疝可由先天或后天形成[8]，当患者腹腔压力增加、站立、行走、体力活动时，腹腔内器官或组织向外突出加重[9]。随着现代医疗水平的不断发展，从开放性切除疝囊到无张力腹股沟疝修补，各种补片材料的出现及应用使腹股沟疝的手术治疗逐渐完善[10-11]。

既往研究表明，逆向穿刺法TEP的手术时间短于开放无张力腹股沟疝修补术(P<0.05)[12]，但在本研究中，两组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05),考虑与手术操作者熟练程度不足、逆向穿刺法TEP学习曲线较长、纳入样本较少有关。本研究结果显示：逆向组手术出血量少于开放组，住院时间和下床时间早于开放组，术后IPQ评分低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，逆向穿刺法TEP治疗腹股沟疝能够有效减少出血量，促进术后恢复，缓解疼痛。分析其原因：(1)逆向穿刺法TEP外侧操作孔尽量开在腹直肌外侧缘，可有效避开腹壁下血管，降低腹直肌中小血管损伤风险，减少出血量；(2)逆向穿刺法TEP属微创手术，可在直视下进行操作，术中分离腹膜前间隙更充分，创伤更小，因此，住院时间和下床时间更早，疼痛感较轻。本研究结果还显示：两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这提示，逆向穿刺法TEP安全性佳，不会增加不良反应。这与逆向穿刺法TEP的穿刺孔、操作孔均呈扇形分布，术中能有效避免“筷子效应”，不干扰腹腔有关。本研究发现：逆向组术后1、3、6个月的SF-36评分均高于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)；逆向组术后1、3个月的IPQ评分均低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，逆向穿刺法TEP可减轻腹股沟疝患者术后早期疼痛，提高生活质量。其原因在于：逆向穿刺法TEP可使手术医师更清晰地观察到患者的解剖结构，在保护患者手术区域神经和组织、减轻疼痛等方面具有优势；而开放无张力腹股沟疝修补术会因为填充物植入，纤维细胞生长

使局部形成纤维团块、进而压迫周围组织而出现疼痛。

综上所述，逆向穿刺法TEP治疗腹股沟疝安全有效，能够有效减少出血量，促进术后恢复，缓解疼痛，改善生活质量。