宫颈上皮内瘤变Ⅲ级行宫颈冷刀锥切术后病理升级相关因素分析

李二男， 任 威

北部战区总医院 妇科，辽宁 沈阳 110016

宫颈浸润癌为女性较常见的恶性肿瘤之一，且发病越来越年轻化。宫颈上皮内瘤变(宫颈癌前病变，cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的发生率也呈逐年上升趋势。2014年，世界卫生组织将原CIN的3级分类法改为2级分类法，即低度鳞状上皮内病变和高度鳞状上皮内病变，其中，低度鳞状上皮内病变包括CIN Ⅰ，高度鳞状上皮内病变包括CIN Ⅱ和CIN Ⅲ[1]。CIN Ⅰ自然消退率较高，CIN Ⅱ、Ⅲ自然消退率低，进一步进展可能发展为早期浸润癌[2]。应用宫颈锥切术治疗CIN Ⅲ，可保留患者的生育功能。但由于术前阴道镜下宫颈活检术存在一定的漏诊率，行宫颈锥切术后面临着病理结果切缘阳性、术后病理升级的情况，必要时还需二次手术，不仅增加了感染的风险，还增加了患者二次手术经济及心理负担。本研究回顾性分析了262例术前阴道镜下宫颈活检病理为CIN Ⅲ的患者行宫颈锥切术的临床病历资料，旨在探讨CIN Ⅲ行宫颈冷刀锥切术后病理升级的相关因素，以期术前评估出哪些患者可能出现锥切术后病理升级，适当掌握锥切范围，避免二次手术给患者带来的伤害。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2014年1月至2020年7月于北部战区总医院妇科门诊行阴道镜下宫颈活检病理诊断为CIN Ⅲ的262例患者为研究对象。所有患者均住院行宫颈冷刀锥切术治疗。纳入标准：符合第8版妇产科学中诊断CIN Ⅲ的标准；锥切术前均行薄层液基细胞学检查(thinprep cytologic test，TCT)、高危型人乳头状瘤病毒(human papillomavirus，HPV)检查及阴道分泌物检查；所有患者术前均行阴道镜下宫颈活检术。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 记录患者术前宫颈活检病理结果，麻醉后，宫颈表面涂碘溶液，于宫颈碘不着色外0.5 cm处，用手术刀锥形切除宫颈，锥高高度约为1.5～3.5 cm，锥底宽约为2.0～3.5 cm，后送病理检查。比较病理升级与病理未升级患者的年龄、初产年龄、是否有接触性出血、孕次、产次、术前TCT结果、是否合并高危型HPV感染(16、18型)、病变累及点数、术后病理切缘等临床资料，分析CIN Ⅲ冷刀锥切术后病理升级的相关因素。

2 结果

2.1 CIN Ⅲ患者宫颈锥切术后病理升级情况 术后病理结果显示，CIN Ⅲ患者宫颈冷刀锥切术后病理升级40例(15.27%，病理升级组)，病理未升级222例(84.73%，病理未升级组)。

2.2 CIN Ⅲ患者宫颈冷刀锥切术后病理升级的单因素分析 病理升级组与病理未升级组患者的年龄、宫颈TCT结果、病变累及点数、接触性出血与否、病理切缘结果比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，均为CIN Ⅲ患者术后病理升级为宫颈癌的危险因素。见表1。

表1 CIN Ⅲ患者宫颈冷刀锥切术后病理升级的单因素分析/例(百分率/%)

2.3 影响病理升级的独立危险因素Logistic回归分析 Logistic多因素回归分析结果显示，年龄≥45岁、术前TCT结果为高度鳞状上皮内病变及以上、病变累及点数≥3、术后病理切缘阳性为CIN Ⅲ患者锥切术后病理升级的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响病理升级的独立危险因素Logistic回归分析

3 讨论

阴道镜下宫颈活检术对诊断宫颈癌有重大意义，但存在漏诊[3]。有研究报道，阴道镜下宫颈活检与锥切术结果一致率为69.2%[4]。且相关报道指出，阴道镜下宫颈活检为CIN Ⅲ的患者，术后病理升级的概率为12.15%[5]。本研究中阴道镜下宫颈活检为CIN Ⅲ的患者术后病理升级的概率为15.27%，与文献报道基本相符。为减少漏诊率，有专家共识表明，阴道镜下宫颈活检术诊断后，对于阴道镜检查或活检结果提示CIN累腺、高级别病变、可疑癌浸润部位，或者阴道镜图像不满意不排除癌变可能的患者，不但可以首选诊断性宫颈环形电切术或锥切术，甚至必要时可采用宫腔镜、MRI等辅助检查手段，互相补充，防止宫颈癌漏诊的发生[6]。因此，对存在高危因素的CIN Ⅲ患者，可术前完善盆腔增强MRI，甚至采用宫腔镜等手段，减少宫颈癌的漏诊。

《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》第5版指出，关于宫颈活检病理CIN Ⅲ的处理原则是阴道镜检查满意、组织学诊断为 CIN Ⅲ，可采用物理治疗或宫颈锥切术；阴道镜检查不满意者均应采用宫颈锥切术[7]。宫颈锥切术直接切除宫颈病变，保留了生育功能，既能对病变程度进一步诊断，对病理切缘进行评估，减少宫颈癌的漏诊率，又能治疗CIN Ⅲ及宫颈浸润癌ⅠA1期的患者。但是，个别CIN Ⅲ具有跳跃性的特点，宫颈锥切术手术范围不够，术后可能出现病灶残留、复发甚至病理升级，必要时需进一步手术治疗。

本研究结果显示，高龄(年龄≥45岁)是宫颈锥切术后病理升级的高危因素，这可能与CIN发展到浸润癌也需要一定时间有关。另外，随着年龄增大，宫颈鳞柱交界内移，且高级别CIN甚至浸润癌，更容易延伸至宫颈管的转化区，故阴道镜下活检很难精准取到病灶，导致术后病理升级的风险增加。高龄也是CIN患者锥切术后切缘阳性的高危因素。本研究结果还显示，病理切缘阳性及病变累及点数≥3均为CIN Ⅲ患者宫颈冷刀锥切术后病理升级的高危因素，与袁赟等[8]研究结果一致，病变累及点数≥3的患者宫颈病变广泛，且病变更加严重，术中完全切除的概率较低，容易造成锥切标本切缘阳性，切缘阳性的病灶有较多的残留和较高的复发率，故术后发生病理升级的风险更大[9]。所以，应制定个体化手术治疗方案，尽可能达到切缘阴性，从而降低病理升级的概率。同时，术前TCT结果为高度鳞状上皮内病变也为宫颈锥切术后病理升级的高危因素，TCT检查是20世纪末出现的一种新型妇科细胞学检测技术，具有较高的特异度、敏感度，TCT结果显示级别越高，发生宫颈癌的风险也大，术后病理升级为宫颈浸润癌的风险随之增加。

综上所述，CIN Ⅲ患者锥切术后可能发生病理升级，其中，年龄≥45岁、术前TCT结果为高度鳞状上皮内病变及以上、病变累及点数≥3、术后病理切缘阳性均为CIN Ⅲ患者锥切术后病理升级的独立危险因素。对存在以上高危因素的CIN Ⅲ患者，应警惕宫颈浸润癌的存在；对于欲保留生育功能的患者，适当扩大锥切的范围，减少切缘阳性及二次手术的发生率；对于无生育功能想切除子宫的患者，应精准地处理，术前谨慎行宫颈锥切术并结合影像学检查，尽量避免直接切除子宫导致意外发现的癌，减少病理升级带来的损失，且无论哪种手术术后均需定期随访。