不同方式治疗前循环破裂动脉瘤临床疗效及预后不良危险因素分析

王二威， 董津鹏， 李创忠， 艾运政， 王晓刚

1.大连医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 神经外科，辽宁 沈阳 110016

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一种具有较高致死率、致残率的出血性卒中，是神经外科学急症，需要积极的外科手术干预[1-2]。颅内动脉瘤常见部位是前循环，主要有开颅夹闭术与介入栓塞术两种手术方式。目前，两种方式治疗效果仍具有较大争议。本研究旨在分析两种不同方式治疗前循环破裂aSAH患者的临床疗效，以及患者预后不良的危险因素，为临床诊疗提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1—12月北部战区总医院神经外科收治的214例aSAH患者的临床资料。纳入标准：(1)所有患者术前均经血管造影、磁共振血管造影或数字减影血管造影检查，确定符合前循环颅内动脉瘤破裂的诊断标准；(2)可耐受全身麻醉手术。排除标准：(1)合并其他类型出血性脑血管病；(2)严重凝血功能障碍；(3)前循环复发动脉瘤、椎—基底动脉系统破裂的动脉瘤；(4)临床资料不全、失访等。根据手术方式将患者分入夹闭组(n=133)与介入组(n=81)。

1.2 研究方法 收集患者年龄、性别、合并症(高血压、糖尿病、冠心病)、吸烟饮酒史、入院Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、是否合并急性脑积水、术后脑梗死、术后再出血、死亡、慢性脑积水及术后3个月格拉斯哥预后(glasgw outcome scale，GOS)评分。

1.3 结果判定 通过患者术前、术后影像学资料判断有无术后脑梗死、再出血。慢性脑积水：动脉瘤首次破裂14 d后CT或磁共振成像证实出现的脑室扩张、间质水肿，并出现行走不稳、智力改变、大小便障碍等[3]。通过临床病历记载、术后3个月随访判断患者预后及是否死亡。将GOS评分4～5分定义为预后良好，GOS评分1～3分为预后不良。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、吸烟饮酒史、合并基础疾病及术前Hunt-Hess分级比较，差异无统计学差异(P>0.05)。两组患者住院天数、改良Fisher分级比较，差异有统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较 夹闭组并发症发生率为31.6%(42/133)，高于介入组的17.3%(14/81)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 Logistic多因素回归分析 术后脑梗死、术前Hunt-Hess分级4～5级是前循环破裂动脉瘤患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

3 讨论

随着介入治疗技术的不断发展，有研究认为，颅内动脉瘤栓塞可降低患者早期再出血率及远期病死率，具有较高的安全性和有效性[4-5]。但也有研究认为，介入治疗术后具有更高的再出血率及复发率[6]。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验对2 143例aSAH患者进行介入及夹闭两种手术方式的研究，结果表明，介入组患者的1年内存活率优于夹闭组，但晚期再出血风险增加[6]。另有研究发现，介入组患者术后1年内具有相对较好的预后，但差异与夹闭组无统计学意义，且介入组在术后6年随访中具有较高的复发率及再手术率[7-8]。本研究中，夹闭组出现并发症42例，预后不良20例，介入组出现并发症15例，预后不良6例；夹闭组病死率及再出血率均大于介入组，但差异无统计学意义，分析原因可能为两组数据改良Fisher分级有差异。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

表2 两组患者并发症发生情况比较/例(百分率/%)

表3 Logistic多因素回归分析

aSAH相关的慢性脑积水是aSAH术后重要并发症之一，可导致病情反复，严重影响患者生活质量和预后[3，9]。部分研究认为，介入术后慢性脑积水发生率低于夹闭手术，其可能原因是开颅手术改变了部分脑脊液循环路径，影响脑脊液的重吸收[10]。但也有研究认为，开颅手术能打开部分蛛网膜下腔，清除血肿，对局部蛛网膜下腔进行灌洗，减轻粘连，从而降低慢性脑积水的发生率[11]。有研究认为，术前Fisher分级3～4级、Hunt-Hess分级4～5级、急性脑积水、术前GCS评分≤8分等为aSAH术后分流依赖性脑积水的危险因素[11-12]。本研究中，夹闭组术后慢性脑积水与介入组比较，差异无统计学意义，分析其原因可能是夹闭组及介入组术前Fisher分级3～4级差值较大导致。

本研究根据患者临床症状及术前术后影像学表现，确定患者是否出现术后脑梗死。其中，夹闭组术后脑梗死患者比例高于介入组，但差异无统计学意义。多因素分析结果显示，术后脑梗死、术前Hunt-Hess分级4～5级为aSAH术后预后不良的独立危险因素。术后脑梗死可能为严重血管痉挛导致部分血管闭塞，或手术影响动脉瘤周围穿支血管导致。脑血管痉挛是aSAH术后另一重要的并发症。有研究认为，开颅手术可以清除部分蛛网膜下腔血肿，减轻炎症反应，从而减少术后脑血管痉挛的发生[13]。但也有研究认为，尽管手术可清除部分血肿，但由于术中对脑组织过度牵拉而引起继发性脑损伤，加上对动脉瘤周围血管骚扰，会增加术后血管痉挛的风险[14]。

综上所述，与开颅手术相比，血管内介入治疗具有创伤小、住院时间短、总体并发症及病死率相对较低等特点；术后脑梗死、术前Hunt-Hess分级4～5级为aSAH患者术后预后不良的独立危险因素。