超声诊断血管前置的最佳时机及临床意义

曾昭取

福建医科大学附属厦门弘爱医院超声科 (福建厦门 361009)

血管前置是脐带血管于胎膜走行，居于胎先露前方，且邻近或跨越宫颈内口的一类凶险病症。该症发生率较低，为0.01%～0.08%，但引发的后果严重[1]。有关研究指出，若未于产前明确诊断血管前置情况，且孕妇选择自然分娩方式，则围生儿死亡率高达60%～100%[2]，因此，早期开展血管前置诊断并积极干预，对于提升围生儿存活率具有重要意义。目前，超声为产前诊断血管前置的关键检查方法，具有较高的诊断准确率，但仍存在部分血管前置漏诊的情况，故减少或避免漏诊为现今思考的重点。曹晓焱等[3]的研究认为，于中孕期实施血管前置常规筛查有助于提升检出率。基于此，本研究阐述超声诊断血管前置的临床意义，明确诊断的最佳时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年9月至2020年9月在福建医科大学附属厦门弘爱医院接受彩色多普勒超声诊断的8 670名孕妇的病历资料，按孕周差异将其分为中孕期组(14～27周，4 997名)和晚孕期组(28～40周，3 673名)。研究对象均符合英国皇家妇产科医师学院于2018年颁布的《前置血管的诊断与管理》中有关标准[4]，且经产后病理证实血管前置孕妇共14例。其中，中孕期组血管前置8例，年龄23～40岁，平均(30.13±1.33)岁；单胎妊娠8例，双胎妊娠0例。晚孕期组血管前置6例，年龄22～38岁，平均(30.00±5.25)岁；单胎妊娠5例，双胎妊娠1例。本研究获医院伦理委员会批准，且研究对象及家属均知情并签署知情同意书。

1.2 诊断方法

两组均接受彩色多普勒超声(Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，美国GE公司)诊断，选用凸阵探头，探头频率为2.0～5.0 MHz，实施经腹部超声检查。检查方法与内容如下：协助孕妇取平卧位，保持膀胱适度充盈，先行头颅、颜面、心脏、腹部、脊柱及四肢等胎儿结构检查，然后行羊水、胎盘、脐带及胎盘脐带插入口等妊娠附属物及宫颈内口、子宫壁检查，侧重分析胎盘绒毛发育异常表现，若检查发现如帆状胎盘、副胎盘、胎盘低置、边缘性脐带插入口等胎盘异常，则应持续追踪胎膜血管走形，并于宫颈矢状切面清晰显示宫颈内外口，叠加彩色多普勒超声后行多切面扫描，分析血管走形与宫颈内口的关系，用以判断是否存在血管前置，若宫颈内口切面因胎头遮挡难以清晰显示，则联合经会阴超声检查，若存在肠道气体干扰或宫颈位置迁移，则可联合经阴道超声检查。超声诊断检查由两名经专业培训的高年资超声医师协同会诊，及时告知孕妇及其家属检出的血管前置情况，并根据胎儿状况采取合理手段终止妊娠，随访妊娠方式及围生儿结局。

1.3 观察指标

比较两组血管前置的诊断效果及妊娠结局，并分析血管前置位置、形态及影像学特征，以明确超声诊断血管前置的最佳时机及临床意义。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件作统计处理，计数资料以率表示，行Fisher检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

8 670名孕妇中，产后失访168名，随访率为98.06%(8 502/8 670)。中孕期组产后失访100名，随访率为98.00%(4 897/4 997)；晚孕期组产后失访68名，随访率为98.15%(3 605/3 673)。

2.2 血管前置孕妇的一般资料

参与随访的8 502名孕妇，经产后病理证实血管前置14例(0.16%)，产前超声共检出12例，其中中孕期组检出8例，与产后病理结果比较，诊断准确率为100.00%(8/8)；晚孕期组检出4例，与产后病理结果比较，诊断准确率为66.67%(4/6)，2例未检出，其中1例误诊为脐带先露，1例漏诊。两组诊断准确率经Fisher确切概率法检验，差异无统计学意义(P=0.165)。

2.3 血管前置孕妇及围生儿妊娠结局

14例血管前置孕妇中，4例伴妊娠合并症，其中3例伴妊娠糖尿病，1例伴妊娠肝功能损害；14例血管前置孕妇所孕胎儿中，11例宫内窘迫，3例生长受限，1例宫内窘迫合并生长受限。经产前超声诊断准确检出的12例血管前置孕妇(11例单胎，1例双胎)，均行剖宫产(择期或急性)分娩，胎儿均存活，妊娠结局良好；1例单胎晚孕期(38周)误诊为脐带先露的孕妇，行剖宫产后胎儿存活；1例单胎晚孕期(39周)血管前置合并帆状胎盘漏诊的孕妇，胎儿经阴道分娩后死亡。

2.4 血管前置位置、形态及影像学特征

中孕期组8例血管前置孕妇中，合并副胎盘1例，帆状胎盘3例，胎盘低置2例，完全性前置胎盘1例，另有1例于孕17周超声诊断为完全性前置胎盘状态并边缘性脐带插入口，至23周演变为血管前置合并边缘性脐带插入口及帆状胎盘(图1)。晚孕期组6例血管前置孕妇中，合并帆状胎盘4例，副胎盘1例，胎盘低置1例。血管前置的超声特征主要见于宫颈内口胎膜呈条形无回声，顺胎膜走形位置相对恒定，血管表面缺乏螺旋，且未见脐带胶质包裹，经彩色或频谱多普勒见典型胎儿脐动脉血流频谱，且条形无回声内有充盈血流信号。

注：A，孕17周单胎，完全性前置胎盘状态并边缘性脐带插入口；B，孕23周单胎，血管前置合并边缘性脐带插入口及帆状胎盘

3 讨论

血管前置作为一类少见且凶险的产科疾病，在既往研究报道中，其发病率多低于0.1%[5]。而本研究纳入的8 670名孕妇的血管前置检出率为0.16%，较上述研究略有增高，原因可能与近年来此类疾病发生率上升及接受正规产前检查孕妇增多有关。血管前置孕前、中期无明显特征，常见特征表现见于孕晚期阴道出血，且因胎盘早剥或前置胎盘亦存在上述特征表现，故易发生漏诊或误诊，错失最佳干预时机。孙建霞等[6]的研究指出，经产前超声明确诊断并行有效干预的血管前置孕妇，其围生儿存活率达100%，若血管前置未得到明确诊断，临产后前置血管仍于胎膜下走行，方位相对固定，且脐带胶质无包裹，易受胎先露挤压或破膜引发血管破裂出血，若出血量高出胎儿总循环血量的1/5～1/4，可能导致胎儿失血性休克，甚至死亡，即使未发生出血，亦可由于胎先露挤压所致宫内窘迫、宫内缺氧而致败血症、脑室周围白质软化症等并发症，增加死亡风险。故于产前检查明确血管前置，对于血管前置孕妇及围生儿妊娠结局改善具有重要意义。

本研究中，经超声诊断12例血管前置均实施急性或择期剖宫产，围生儿均存活；1例单胎晚孕期(38周)误诊为脐带先露的孕妇，行剖宫产后胎儿存活；1例单胎晚孕期(39周)血管前置合并帆状胎盘漏诊的孕妇，胎儿经阴道分娩后死亡；可见，于产前行彩色多普勒超声诊断血管前置可提升围生儿存活率。本研究诊断过程中尚存在1例误诊及1例漏诊，诊断准确率为85.71%，与柳元铭等[7]研究中的83.33%结果相似。本研究中，中孕期组血管前置的诊断准确率达100.00%，如此高的准确率得益于本院选用高年资富有产前诊断经验的医师严格规范显示宫颈内口并叠加彩色多普勒超声检查，一丝不苟地查找胎盘插入口及追踪脐带分支走向。

本研究1例血管前置误诊为脐带先露，原因在于该例孕妇首诊为晚孕期(38周)，胎先露部位与宫颈内口紧贴，由于脐带先露与胎膜血管难以区分，且合并脐带螺旋减少，给血管前置诊断造成干扰，因而误诊。除脐带先露外，血管前置还需与子宫下段及宫颈血管扩张、脐带脱垂、胎盘前置等疾病进行鉴别诊断，而不同疾病有相应特征表现，如：(1)脐带先露：呈螺旋状，方位处于胎先露与宫颈内口间羊膜囊中；(2)脐带脱垂：于宫颈内口、宫颈管均有显示；(3)子宫下段及宫颈血管扩张：经频谱多普勒呈现为母体动/静脉血流等。本研究1例血管前置合并帆状胎盘漏诊，原因系该例孕妇首诊为晚孕期(39周)，腹壁较厚，羊水量少，胎儿位置固定，且胎先露遮挡及颅骨回声等诸多因素干扰，超声图像难以清晰显示，致血管走行与宫颈内口关系辨别困难，从而漏诊。故建议于孕中期初筛联合孕晚期复诊，以降低误诊、漏诊风险[8]。

关于孕中期何时进行血管前置超声诊断最佳，经分析，我们认为孕22～26周为产前诊断血管前置的最佳时机，原因如下：(1)基于我国国情，大部分地区于孕22～26周实行胎儿系统畸形筛查，孕妇接受度较高，允许医师较长时间认真仔细地检查；(2)孕22～26周胎儿大小适中，羊水量较多，有利于利用超声对脐带插入口位置及与周边的关系进行探查；(3)孕22周前因胎盘较不成熟，胎盘下缘与宫颈内口关系确定较不稳定，有较高的假阳性及漏诊风险，本研究即有1例孕17周诊断为完全性前置胎盘，孕23周演变为帆状胎盘及血管前置；(4)晚孕期羊水相对减少，胎盘脐带插入口及脐带与周边关系探查不易，宫颈内口不易观察(特别是胎头较低不易移动时)，脐带先露也易被误诊为血管前置。故应大力提倡于孕22～26周规范产前超声操作，提高血管前置诊断准确率，降低漏诊率，有效改善妊娠结局，确保母婴安全。

此外，在明确血管前置诊断后，还需明晰血管前置位置、形态及影像学特征，以全面了解血管前置合并类型，从而有针对性地进行干预指导。本研究结果显示，血管前置合并类型以合并帆状胎盘多见，为7例，孕中期3例，综上所述，于产前进行超声诊断可有效检出孕妇血管前置情况，为胎儿的成功救治创造条件，且超声诊断的最佳时机为中孕期，我们倡导于孕22～26周规范产前超声操作，以提高诊断准确率，有效改善妊娠结局。